PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA BARAT

KECAMATAN POTO TANO

KANTOR DESA SENAYAN
Jln. Lintas Poto Tano – Taliwang, E-mail : senayan.desa@gmail.com

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN TANAH

NO : 590 / ….. / VIII / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Senayan Kecamatan Poto Tano
Kabupaten Sumbawa Barat, menerangkan bahwa :

Nama : BURHANUDDIN
Tempat, tgl lahir : Lopok, 06-10-1987
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
NIK : 5207080610870001
Alamat : RT : 001/001 Dusun Senayan Bawah Desa Senayan
Kec. Poto Tano Kab. Sumbawa Barat.

Yang tersebut namanya di atas adalah benar warga Desa Senayan dan sepanjang pengetahuan
kami memang benar memiliki tanah pertanian dengan luas ± 5.000 M 2 yang terletak di Blok
……… Desa Senayan Kecamatan Poto Tano Kabupaten Sumbawa Barat dengan batas-batas
sebagai berikut :
- Sebelah Utara berbatasan dengan :
- Sebelah Selatan berbatasan dengan :
- Sebelah Timur berbatasan dengan :
- Sebelah Barat berbatasan dengan :

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Senayan, 21 Agustus 2023

Kepala Desa Senayan

H. JUNAIDI