PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA BARAT

KECAMATAN POTO TANO

KANTOR DESA SENAYAN
Jln. Lintas Poto Tano – Taliwang, Sumbawa Barat

SURAT KENAL LAHIR

Nomor : 472 / 393 / VI / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Senayan Kecamatan Poto Tano
Kabupaten Sumbawa Barat, Provinsi Nusa Tenggara Barat.
Menerangkan bahwa :

Nama : AHSAN TEGUH SAKTI

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat, tgl lahir : Poto Tano, 01-06-2023
Kebangsaaan : WNI
Agama : Islam
Alamat : Rt/Rw : 15/01 Dusun Senayan Bawah Desa Senayan
Kecamatan Poto Tano Kabupaten Sumbawa Barat.

Menerangkan bahwa yang namanya tersebut di atas benar-benar warga Desa Senayan
Kecamatan Poto Tano Kabupaten Sumbawa Barat, Provinsi Nusa Tenggara Barat.

Anak dari :
Nama Ayah : M. ZAIN
Nama Ibu : MARIANA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Senayan, 20 Juni 2023

Kepala Desa Senayan

H. JUNAIDI
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA BARAT
KECAMATAN POTO TANO
KANTOR DESA SENAYAN
Jln. Lintas Poto Tano – Taliwang, Sumbawa Barat

SURAT KENAL LAHIR

Nomor : 472 / 394 / VI / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Senayan Kecamatan Poto Tano
Kabupaten Sumbawa Barat, Provinsi Nusa Tenggara Barat.
Menerangkan bahwa :

Nama : ZULFA INAYATUL MAULA

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, tgl lahir : Taliwang, 26-01-2021
Kebangsaaan : WNI
Agama : Islam
Alamat : Rt/Rw : 15/01 Dusun Senayan Bawah Desa Senayan
Kecamatan Poto Tano Kabupaten Sumbawa Barat.

Menerangkan bahwa yang namanya tersebut di atas benar-benar warga Desa Senayan
Kecamatan Poto Tano Kabupaten Sumbawa Barat, Provinsi Nusa Tenggara Barat.

Anak dari :
Nama Ayah : ZAKARIAH
Nama Ibu : JASINI

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Senayan, 20 Juni 2023

Kepala Desa Senayan

H. JUNAIDI
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA BARAT
KECAMATAN POTO TANO
KANTOR DESA SENAYAN
Jln. Lintas Poto Tano – Taliwang, Sumbawa Barat

SURAT KENAL LAHIR

Nomor : 472 / / III / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Senayan Kecamatan Poto Tano
Kabupaten Sumbawa Barat, Provinsi Nusa Tenggara Barat.
Menerangkan bahwa :

Nama : RIZKY ALPATIH

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat, tgl lahir : Senayan, 19-09-2010
Kebangsaaan : WNI
Agama : Islam
Alamat : Rt/Rw : 01/01 Dusun Senayan Bawah Desa Senayan
Kecamatan Poto Tano Kabupaten Sumbawa Barat.

Menerangkan bahwa yang namanya tersebut di atas benar-benar warga Desa Senayan
Kecamatan Poto Tano Kabupaten Sumbawa Barat, Provinsi Nusa Tenggara Barat.

Anak dari :
Nama Ayah : HERMANSYAH
Nama Ibu : SURNAWATI

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Senayan, 06 Maret 2023

An. Kepala Desa Senayan
Kasi Kesrah

BURHANUDDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA BARAT
KECAMATAN POTO TANO
KANTOR DESA SENAYAN
Jln. Lintas Poto Tano – Taliwang, Sumbawa Barat

SURAT KETERANGAN TEMPAT USAHA

NO : 503 / 361 / VIII / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Senayan Kecamatan Poto Tano
Kabupaten Sumbawa Barat, menerangkan bahwa :

Nama : HASBULLAH
Tempat, tgl lahir : Senayan, 04-07-1975
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Dusun Senayan Bawah : 003/002 Desa Senayan
Kecamatan Poto Tano Kabupaten Sumbawa Barat.

Yang tersebut namanya di atas memang benar memiliki usaha Jual Obat-obatan Pertanian
“UD. MANDIRI” yang berlokasi di Dusun Senayan Bawah RT : 003/002 Desa Senayan
Kecamatan Poto Tano Kabupaten Sumbawa Barat, status tanah milik sendiri dengan batas-
batas sebagai berikut

 Utara : JLN. LINGKUNGAN

 Selatan : ERWIN
 Timur : IRWANSYAH
 Barat : JLN. LINGKUNGAN

Demikian Surat Keterangan Tempat Usaha ini kami buat dengan sebenar-benarnya
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Reg. No : .................................. Senayan, 19 Agustus 2014 M

Mengetahui : 23 Syawal 1435 H
Camat Poto Tano Kepala Desa Senayan

___________________ SUDARLI, S.AP

NIP.