PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA BARAT

KECAMATAN POTO TANO

KANTOR DESA SENAYAN
Jln. Lintas Poto Tano – Taliwang, E-mai : desa_senayan@yahoo.com

SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH

NO : 140/348/VII/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Senayan Kecamatan Poto Tano
Kabupaten Sumbawa Barat, menerangkan bahwa :

Nama : SUYATMI
Tempat, tgl lahir : Seteluk, 20-05-1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Belum Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Alamat : Dusun Senayan Atas RT : 007/004 Desa Senayan
Kec. Poto Tano Kab. Sumbawa Barat.

Yang tersebut namanya di atas adalah benar warga Desa Senayan dan sepanjang pengetahuan
dan pemantauan kami memang benar Belum Menikah.

Demikian Surat Keterangan Belum Menikah ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Senayan, 07 Juli 2015 M

20 Ramadhan 1436 H
Kepala Desa Senayan

SUDARLI, S.AP