SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ____________________________________

Jabatan : ____________________________________

Lokasi Tugas : ____________________________________

No. Telepon : ____________________________________

Menyatakan bahwa Calon Keluarga Penerima Manfaat (KPM) Program Keluarga

Harapan (PKH) berikut :

Nomor Peserta PKH : ____________________________________

Nama : ____________________________________

Alamat : ____________________________________

Secara ekonomi dinyatakan mampu/sejahtera mandiri dan tidak berhak

mendapatkan bantuan sosial PKH, berdasarkan pengamatan data aset yang dimiliki.
Dibuktikan dengan lampiran foto rumah terlampir.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, semoga dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Karanganyar, 2 Mei 2020

Mengetahui :
Kepala Desa / Satgaskin Pendamping Sosial PKH
Desa Karang, Kec. Karangpandan,

( _________________________ ) ( _________________________ )
 Rumah CKPM Rika Aristriani
Alamat : Krajan RT 02 RW 02 Karang, Karangpandan