PEMERINTAHAN KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

KECAMATAN PENGABUAN
DESA SUNGAI JERING
Alamat : Jalan Lintas Sungai Jering RT. 01 Kode Pos : 36553

BERITA ACARA KEHILANGAN

BERITA ACARA KEHILANGAN ini dibuat pada hari ini:

Hari : Senin
Tanggal : 04 Juli 2023
Bertempat di : Kantor Desa Sungai Jering

Oleh saya:
Nama : MUHAMMAD ARBANI
Jabatan : Kepala Desa
Instansi : Pemerintahan Desa Sungai Jering

Dengan ini menyatakan bahwa Saya telah kehilangan Material Bangunan milik
Pemerintah Desa Sungai Jering sebagai berikut:

Jenis : Bangunan Jembatan Usaha Tani RT 01

Lokasi : Parit Ban RT 01 Dusun Tanjung Sari

Nomor Aset :

Adapun kronologi kehilangan Barang tersebut adalah sebagai berikut:

(1). _________________________________________________________________
_________________________.
(2). _________________________________________________________________
_________________________.
(3). _________________________________________________________________
_________________________.
(4). _________________________________________________________________
_________________________.

Demikian Berita Acara ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

________________, ___ ____________ ______

Yang Menyatakan, Mengetahui,

MUHAMMAD ARBANI AMAT KHULAIMI