RISALAH PENELITIAN DATA YURIDIS

Desa : .............
NIB : …
I. IDENTIFIKASI BIDANG TANAH YANG BERKEPENTINGAN
1. BIDANG TANAH
LETAK TANAH
Jalan/Blok : RT/RW : RT.11
2. YANG BERKEPENTINGAN
Nama :
KTP/NIK : Tgl. Lahir
(Perorangan)
Pekerjaan :
Tempat Tinggal :
Badan Hukum : Badan Hukum/ Pemda TK.I.II/ Desa / Kelurahan / BUMN
Akta Pendirian : No. Tanggal
Didaftar di Pengadilan Negeri Tanggal No.
Perhatian : B ila yang berkepentingan terdiri dari satu (1) orang, sehingga ruang ini tidak muat,
dapat disertai lampiran. PERHATIAN LIHAT LAMPIRAN
II DATA TENTANG PEMILIKAN DAN PENGUASAAN HAK ATAS TANAH
A PEMILIKAN/PENGUASAAN TANAH
1 Bukti-Bukti Pemilikan/Penguasaan :
a. Sertipikat : HM / HGU / HP / HPL (Potensi K4)
Atas Nama : No. Tanggal
b. Warisan
Nama Pewaris :
Meninggal tahun :
Surat Keterangan Waris : Ada Tidak Ada (Lengkapi dengan
Surat Keterangan
Waris)
Surat Wasiat : Ada Tidak Ada (Lengkapi dengan
Surat Keterangan
Waris)
c. Hibah / Pemberian
Dilakukan dengan : Surat di bawah tangan / akta PPAT
Tanggal : No. Akta PPAT :
Nama PPAT :
d. Pembelian
Dilakukan dengan : Surat di bawah tangan / Kwitansi / akta PPAT / Lisan
Tanggal : No. Akta PPAT :
Nama PPAT :
e. Pelelangan : Risalah Lelang : Tahun : Tanggal :
Tempat dan Nama Kantor Lelang :
f. Putusan Pemberian Hak :
Jabatan Pejabat yang Memutuskan :
Surat Keputusan No. Tanggal
Persyaratannya : Telah Dipenuhi : Belum Dipenuhi :
g. Pewakafan : Akta pengganti Ikrar Wakaf No :
Tanggal :
Nadzir/Nadzir Sementara :
(Apabila Nadzir sementara, maka mengacu pada Surat Edaran Menteri
ATR/KBPN Nomor 3 Tahun 2018)
 h. Lain-Lain sebutkan : Sporadik tanggal………..…….……
nomor:

(Apabila bukti kepemilikan/penguasaan tidak lengkap atau tidak ada sama sekali, maka
dilengkapi dengan Surat Pernyataan Penguasaan/Kepemilikan bermeterai yang disaksikan 2 (dua)
orang saksi)
2. Bukti Perpajakan Uraian
a. Patok D/Letter C, Girik, ketikir : Kantor yang menerbitkan :
Pajak Hasil Bumi Tahun/tanggal :
b. Verponding Indonesia Kantor yang menerbitkan :
Tahun/tanggal :
c. IPEDA / PBB / SPPT Kantor yang menerbitkan :
Tahun/tanggal :
d. Lain-lain sebutkan : bukti dilampirkan Kantor yang menerbitkan :
Tahun/tanggal :
Bukti Terlampir Surat Pernyataan / Keterangan Terlampir
3. Kenyataan Penguasaan dan Penggunaan Tanah :
a. Pada tahun …………… Dikuasai/dimiliki oleh :
b. Berikutnya pada tahun ………………………… Oleh ……………….. diperoleh dengan cara
perolehan ……………………... dst (sampai dengan pemohon).
c. Penggunaan Tanah : Sawah Ladang Kolam Perumahan
Industri Perkebunan Dikelola Pengembang
Lapangan umum : Pengembalaan Ternak :
Lain – lain : Sebutkan
4 Bangunan di Atas Tanah
a. Jenisnya : Rumah Hunian : Gudang : Kantor : Bengkel : Toko :
Pagar : Rumah Hunian : Lain-lain :
b. Tidak ada bangunan :
5. Status Tanahnya : Uraian
a. Tanah dengan Hak Adat Perorangan : Hak milik Adat : Hak Gogol :

Hak Sanggan : Hak Yasan :

Hak Anggaduh : Hak Pekulen :

Hak Norowito : Hak Lain :..........(sebutkan)

b. Tanah Negara : HPL : Pemda Provinsi/Kabupaten/Kota :

Dikuasai Departemen :
Dikuasai Secara Perorangan : √
Lain-Lain sebutkan : …….

c. Tanah bagi Kepentingan Umum : Tanah Kuburan : Tanah Pangonan :

Tanah Pasar : Tanah Lapang :
Tanah Kas Desa :
Lain-Lain sebutkan : …….

d. Lain-lain sebutkan :
6. Beban-Beban Atas Tanah :

7. Bangunan Kepentingan Umum dan Sosial (Kalau ada uraikan) :

8. Perkara/Sengketa Atas Tanah :

a. Sedang dalam Perkara (kalau ada uraikan) :
b. Sedang dalam Sengketa (kalau ada uraikan):
 B YANG MENGUMPULKAN DATA (SATGAS YURIDIS) YANG BERKEPENTINGAN / KUASANYA

…………………………………………

III KESIMPULAN PANITIA AJUDIKASI PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP KANTOR PERTANAHAN
KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
Berdasarkan pada penilaian atas fakta dan data yang telah dikumpulkan, maka dengan ini disimpulkan
bahwa :
1. Pemiliknya/yang menguasai tanah adalah :
2. Status tanahnya adalah :
a. Tanah Hak : Milik : HGU: HGB: HAK PAKAI:
b. Bekas tanah adat perorangan : HMA : Gogol Tetap : Pekulen : Andarbeni :
c. Tanah negara : Dikuasai langsung oleh negara : BUMN :
Instansi Pemerintah Pemda TK.I. II : Badan Otorita : Desa/Kelurahan :
d. Lain – lain sebutkan :
Kepada yang memiliki/menguasai, yaitu ………………………. dapat/tidak dapat diusulkan
untuk diberikan Hak Milik/HGB/HP
3. Pembebanan atas tanah : Sedang diagunkan : Tidak diagunkan :
4. Alat bukti yang diajukan : Lengkap : Tidak Lengkap : Tidak ada :

Demikian kesimpulan risalah penelitian data yuridis bidang tanah dengan :

NIB :
Dibuat di : Kuala Tungkal
Tanggal :
Oleh :
KETUA PANITIA AJUDIKASI WAKIL KETUA BIDANG FISIK WAKIL KETUA BIDANG
YURIDIS

HADIYANI, S.H. AHMAD LUTFI, S.ST

NIP. 19770509 199603 2 001 NIP. 19840328 200604 1 002 IRMANSYAH
NIP. 19680704 199103 1 005
Anggota Panitia Ajudikasi PTSL :
1. ASEP FERNANDO, A. Md.
Nip. 19910919 201903 1 004

2.

3. 4.

IV. SANGGAHAN/KEBERATAN
1. Uraian singkat perkara/sengketa/sanggahan :
a. Terdapat perkara/sengketa/sanggahan mengenai batas/pemilikan tanah antara yang
berkepentingan dengan (nama) ………………………………………….. Gugatan ke Pengadilan telah
diajukan / tidak diajukan

b. Selama pengumuman ada / tidak ada yang menyanggah

c. Nama Penyanggah : ……………………………………………………………………………………..………..
Alamat : ……………………………………………………………………………..……………………………....
……………………………………………………………………………………………………………....

d. Alasan Penyanggah :
Beserta surat buktinya ………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………………………………………... (c
dan d diisi bila ada yang menyanggah)
2. Penyelesaian perkara/sengketa/sanggahan :

V. KESIMPULAN AKHIR KETUA PANITIA AJUDIKASI PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP

1. Nama Pemilik/yang berkepentingan :

2. Status Tanah : Tanah Milik/Tanah Negara
3. Pertimbangan dalam hal status : a. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang
disahkan dengan Berita Acara Pengesahan
Pengumuman data fisik dan data yuridis
tanggal………………Nomor ……........hak atas tanah ini
ditegaskan / diakui konversinya menjadi Hak Milik
dengan pemegang haknya …… K1)
b. Diproses melalui pemberian hak berupa HM
/HG/HP (K1)
c. Tanah dalam proses perkara/sengketa dengan Nomor
Perkara ......... tanggal.................. (K2)

d. Tanah belum dapat dibukukan dan diterbitkan

sertipikat sehingga dibuat dalam daftar tanah (K3)
e. Dilakukan peningkatan kualitas data/Bidang tanah
sudah terpetakan (K4)

Kuala Tungkal,
2021
KETUA PANITIA AJUDIKASI PTSL
KABUPATEN TANJUNG JABUNG
BARAT

HADIYANI, S.H.
NIP. 19770509 199603 2 001
Catatan : coret seluruh kata-kata no.3 bila tidak diperlukan
VI. KEPUTUSAN KETUA PANITIA AJUDIKASI PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP

1. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan Berita Acara Pengesahan
Pengumuman data fisik dan data yuridis tanggal …............. Nomor .......… (D.I. 202), Hak atas
tanah ini ditegaskan konversinya menjadi Hak Milik / diakui sebagai Hak Milik dengan
pemegang hak tanpa/dengan catatan ada keberatan (tidak ada keberatan/sedang
diproses di Pengadilan dengan/tanpa sita jaminan (K1)
2. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan Berita Acara Pengesahan
Pengumuman data fisik dan data yuridis tanggal …................ Nomor .......… (D.I. 202), bidang
tanah ini statusnya adalah TANAH NEGARA.
3. Kepada yang menempati/menguasai, nama … … … … … … … … . dapat/tidak dapat diusulkan
untuk diberikan Hak Milik/Hak Guna Bangunan/Hak Pakai (K1)
4. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan Berita Acara Pengesahan
Pengumuman data fisik dan data yuridis tanggal ……………nomor …………(D.I.202), bidang
tanah yang di uraikan pada Risalah Penelitian Data Yuridis ini dalam PERKARA/SENGKETA,
sehingga proses sertipikatnya ditunda sampai diterbitkan keputusan lembaga Peradilan yang
telah mempunyai kekuatan hokum tetap/hasil musyawarah yang menentukan pihak yang
berhak/mediasi.
5. Biaya Perolehan Tanah dan Bangunan (BPHTB) :
a. Lunas
b. Terhutang sesuai dengan Surat Pernyataan Nomor.................... tanggal....... .
4. Pajak Penghasilan (PPh) :
a. Lunas
b. Terhutang sesuai dengan Surat Pernyataan Nomor.................... tanggal....... .
Apabila dikemudian hari ternyata ada bukti yang lebih kuat dan sah yang telah dibuktikan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan, maka keputusan ini dinyatakan tidak berlaku.

Ditetapkan di Kuala Tungkal

Tanggal :

KETUA PANITIA AJUDIKASI PTSL

KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

HADIYANI, S.H.
NIP. 19770509 199603 2 001

Catatan :
- Berikan tanda lingkaran untuk nomor yang dipilih
- Coret semua ketentuan yang tidak diperlukan.