Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

KECAMATAN: PACIRAN
DESA: BANJARWATI
ALAMAT : JALAN RAYA BANJARWATI TELP. ( 0322 ) 663051

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor: .........../....../413.314.1/01/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SUTIYONO

Alamat : Banjarwati Paciran Lamongan

Jabatan : Kepala Desa

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : Noer Latifah

Tempat/tgl lahir : Gresik, 09 Oktober 2003

Alamat : RT/RW.001/003 Ds. Kemantren Kec. Paciran Kab. Lamongan

Benar-benar berdomisili di RT. 003 RW. 001 Dusun Sukowati Desa Banjarwati Kecamatan
Paciran Kabupaten Lamongan.

Demikian surat keterangan domisili ini dibuat, agar bisa dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarwati, 22 Januari 2024

Anda mungkin juga menyukai