RESPONDEN MADRASAH

INSTRUMEN MONITORING PENILAIAN AKHIR SEMESTER ( PAS )

TINGKAT MI, MTs, SMP, MA, SMA TAHUN PELAJARAN 2021/2022
MAJELIS WAKIL CABANG
LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU PACIRAN

1. KECAMATAN : PACIRAN
…………………………………………………………………….
2. NAMA MADRASAH/SEKOLAH :
.
…………………………………………………………………….
3. ALAMAT :
.
…………………………………………………………………….
4. NO. TELP/FAX/EMAIL :
.
5. STATUS DALAM PELAKSANAAN UJIAN : Mandiri / PC LP Ma’arif / MWC LP Ma’arif *)
6. PELAKSANAAN UJIAN : PAS-BK / PAS-KP *)
7. PROGRAM KERJA PELAKSANAAN UJIAN : Ada / Tidak *)
8. DATA PESERTA UJIAN : …… siswa

PAS -BK
9. JUMLAH PESERTA PAS- BK : a. PAS-BK Pelaksana :……..…… siswa
b. Total : …….……. siswa
10. JUMLAH RUANG UJIAN (PAS) : …… ruang
11. KELENGKAPAN PAS
a. a. SK Penetapan Proktor dan Teknisi : Ada / Tidak *)
a. b. Pelatihan Teknis PAS : Ada / Tidak *)
b. c. Jumlah Server dan Client : ……. server ……. client
c. d. Tersedia Genset : Ada / Tidak *)
d. e. Sistem Kepengawasan : Silang antar Madrasah/Silang antar Guru Mapel *)

PAS–KP
12. JUMLAH PESERTA PAS : a. PAS-KP Pelaksana :…………… siswa
b. Total : ………..…. siswa
13. JUMLAH RUANG UJIAN (PAS) a. Ruang Besar (>20 siswa ) : ……….….. ruang
b. Ruang Sedang (11-15) : ……….….. ruang
:
c. Ruang Kecil ( 1-10 siswa ) : ….…….…. ruang
d. Total : ……..……. ruang
14. JUMLAH PESERTA TIDAK IKUT UJIAN a. Sakit : ……-…… siswa
(s.d Saat dilaksanakan Monev ) : b. Drop-Out : ……-……. siswa
c. Total : ……-……. siswa
15. PELAKSANAAN UJIAN & KEPENGAWASAN
a. Tanggal Pelaksanaan PAS :
b. Kondisi Ruang Ujian 1. Jarak Bangku : ………….. meter
: 2. Alat Peraga : Ditutup/Dikeluarkan*)
3. Peralatan Tulis Siswa : Di dalam/Luar Ruang*)
c. Sistem Kepengawasan Silang antar Madrasah/Silang antar guru*)
………. Orang/ruang
d. Jumlah Pengawas Ruang
………. Orang/madrasah
 PERMASALAHAN & SARAN PEMECAHAN:

…………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………….

CATATAN PETUGAS MONITORING :

…………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………….

EVALUASI UNTUK PELAKSANAAN YANG AKAN DATANG:

…………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………….

MENGETAHUI, ...………...…..…,………..................... 2021

KEPALA MADRASAH PETUGAS MONITORING

NIP. NIP.

NB: * CORET YANG TIDAK PERLU