INSTRUMEN

Monitoring dan Evaluasi Asesmen

Madrasah (AM) Tahun Ajaran
2022/2023

Madrasa
h
Tsanawiy
ah
(MTs)

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA

KABUPATEN BANDUNG BARAT
 MONITORING DAN EVALUASI ASESMEN MADRASAH (AM) JENJANG MTs
TAHUN AJARAN 2022/2023

I. DATA UMUM
1. N S M : ……………………………………………………
2. Nama Madrasah : ……………………………………………………
3. Alamat : Kp./Jl. .……………………………………………
a. RT / RW : ……………………………………………………
b. Desa : ……………………………………………………
c. Kecamatan : ……………………………………………………
4. Nomor Telepon : ……………………………………………………
5. Nomor Faksimili : ……………………………………………………
6. Biodata Kepala
a. Nama : ……………………………………………………
b. Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………
c. NIP / NUPTK : ……………………………………………………
d. Pendidikan : S1 S2 S3
e. Nomor HP : ……………………………………………………

II. PELAKSANAAN AM
1. Sarana dan Prasarana
a. Jumlah Ruang : ………….. Ruang
b. Local Area Network (LAN) : Cable Network Wireless Network
c. Komputer
1) Jumlah Komputer Server : ………….. Unit
2) Jumlah Komputer Client : ………….. Unit
2. Peserta
a. Jumlah Peserta yang Mengikuti
1) Jumlah Peserta Mandiri
a) Laki-laki : ………….. Orang
b) Perempuan : ………….. Orang
2) Jumlah Peserta Menumpang dari Madrasah Lain
a) Laki-laki : ………….. Orang
b) Perempuan : ………….. Orang

Total : ………….. Orang

Instrumen Monitoring dan Evaluasi AM MTs Tahun Ajaran 2022/2023 - 1

 b. Daftar Peserta yang Tidak Mengikuti

No. Nama Siswa Alasan Tidak Mengikuti

1.

2.

3.

4.

5.

3. Proktor dan Teknisi

a. Jumlah Proktor : ……… Orang
b. Jumlah Teknisi : ……… Orang
4. Jumlah Pengawas Ruang : ……… Orang
5. Kelengkapan Administrasi
Kelengkapan
No. Aspek
Ada Tidak
1. Program Kerja AM
2. SK Penetapan Panitia
3. SK Penetapan Proktor
4. SK Penetapan Teknisi
5. SK Penetapan Pengawas Ruang
6. Rincian Tugas Panitia
7. Rincian Tugas Proktor
8. Rincian Tugas Teknisi
9. Rincian Tugas Pengawas Ruang
10. Jadwal Asesmen
11. Daftar Peserta
12. Album Foto Peserta
13. Denah Ruangan
14. Denah Tempat Duduk
15. Tata Tertib Peserta Asesmen
16. Daftar Hadir Peserta
17. Daftar Hadir Panitia
18. Daftar Hadir Proktor
19. Daftar Hadir Teknisi
20. Daftar Hadir Pengawas Ruang
21. Kartu Tanda Peserta

Instrumen Monitoring dan Evaluasi AM MTs Tahun Ajaran 2022/2023 - 2

III. KUESIONER

1. Apakah madrasah Saudara melakukan sosialisasi POS AM tahun ajaran

2022/2023 pada warga madrasah?
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

2. Apa Moda Asesmen Madrasah yang digunakan pada madrasah saudara?

a. Asesmen Madrasah Berbasis Komputer (AMBK)
b. Asesmen Madrasah Berbasis Kertas Pensil (AMBKP)

3. Apakah Madrasah membuat TIM penyusun kisi-kisi dan soal AM?

a. Ya. Tunjukan SK TIM Penyusun kisi-kisi dan soal AM !
b. Tidak. Sebutkan alasannya: …………………………………………………………..

4. Apakah soal AM sudah dalam bentuk soal HOTS?

a. Ya
b. Tidak. Sebutkan alasannya: …………………………………………………………..

IV. KENDALA DAN PERMASALAHAN

A.Uraikan kendala dan permasalahan yang dihadapi pada saat persiapan dan
pelaksanaan AM:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
B. Solusi yang dilakukan oleh madrasah…………………………………………………….
.…………………………………………………………………………………………………..
.…………………………………………………………………………………………………
V. SARAN
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Bandung Barat, Mei 2023
Mengetahui
Kepala Madrasah, Pengawas,

……………….……………………. Drs. KODAR ROHMAT, M. Ag

NIP. ……………….……………… NIP. 196803012005011002

Instrumen Monitoring dan Evaluasi AM MTs Tahun Ajaran 2022/2023 - 3