PEROLEHAN NILAI PENETAPAN ANGKA KREDIT TAHUNAN

JUMLAH PAK HASIL PENETAPAN ANGKA KREDIT TAHUNAN JUMLAH

NO. UNSUR DAN SUB UNSUR
LAMA TAHUN 1 TAHUN 2 TAHUN 3 TAHUN 4 TAHUN 5 TAHUN 6 BARU
I. UNSUR UTAMA

a. Pendidikan

1) Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/ijazah/akta ( 40,000) ( -   ) ( -   ) ( -   ) ( -   ) ( -   ) ( -   ) ( 40,000)

2) Mengikuti pelatihan Prajabatan ( 6,000) ( -   ) ( -   ) ( -   ) ( -   ) ( -   ) ( -   ) ( 6,000)

b. Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu ( 317,099) ( -   ) ( -   ) ( -   ) ( -   ) ( -   ) ( 317,099)

c. Pengembangan profesi

1) Melaksanakan Pengembangan Diri ( -   ) ( -   ) ( -   ) ( -   ) ( -   ) ( -   ) ( -   ) ( -   )

2) Melaksanakan Publikasi Ilmiah ( -   ) ( -   ) ( -   ) ( -   ) ( -   ) ( -   ) ( -   ) ( -   )

3) Melaksanakan Karya Inovatif ( -   ) ( -   ) ( -   ) ( -   ) ( -   ) ( -   ) ( -   ) ( -   )

Jumlah Unsur Utama ( 363,099) ( -   ) ( -   ) ( -   ) ( -   ) ( -   ) ( -   ) ( 363,099)

II. UNSUR PENUNJANG

a. Penunjang tugas guru ( 14,700) ( -   ) ( -   ) ( -   ) ( -   ) ( -   ) ( 14,700)

Jumlah Unsur Penunjang ( 14,700) ( -   ) ( -   ) ( -   ) ( -   ) ( -   ) ( -   ) ( 14,700)

Jumlah Unsur Utama dan Unsur Penunjang ( 377,799) ( -   ) ( -   ) ( -   ) ( -   ) ( -   ) ( -   ) ( 377,799)
Daftar Kode Agama Daftar Kode Tugas Tertentu Lainnya
Menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang
menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan terpadu atau yang
sejenisnya.
Kode Belum Diisi Kode Belum Diisi
1 Islam 1 Kepala Sekolah
2 Katolik 2 Wakil Kepala Sekolah
3 Protestan 3 Ketua Program Keahlian, Program Studi, atau yang sejenisnya
4 Budha 4 Kepala Perpustakaan
5 Hindu 5 Kepala Laboratorium, Bengkel, Unit Produksi atau yang sejenisnya
6 Kepercayaan 6 Guru Biasa
7 Salah Kode !!! 7 Pembimbing khusus pendidikan inklusi, terpadu atau yang sejenisnya.
8 Salah Kode

Daftar Kode Jenis Guru Daftar Kode Pangkat dan Golongan Ruang Daftar Kode Jabatan Fungsional Guru
Kode Jabatan Lama Jabatan Baru Gol Naik AK AKK PD PI/KI AKP
Kode Belum Diisi Kode Belum Diisi Kode Belum Diisi Kode Belum Diisi -
1 Guru Kelas 04 CPNS I/a 21 Guru Pratama Guru II/a 22 20 20
2 Guru Mata Pelajaran 05 CPNS II/a 22 Guru Pratama Tk. I Guru II/b 23 40 20
3 Guru BK / Konseling 06 CPNS II/b 23 Guru Muda Guru II/c 24 60 20
4 Salah Kode !!! 07 CPNS II/c 24 Guru Muda Tk. I Guru II/d 31 80 20
08 CPNS III/a 31 Guru Madya Guru Pertama III/a 32 100 50 3 0 5 42
Daftar Kode Jenis Kelamin 09 CPNS III/b 32 Guru Madya Tk. I Guru Pertama III/b 33 150 50 3 4 5 38
10 CPNS III/c 33 Guru Dewasa Guru Muda III/c 34 200 100 3 6 10 81
Kode Belum Diisi 11 Juru Muda I/a 34 Guru Dewasa Tk. I Guru Muda III/d 41 300 100 4 8 10 78
1 Laki-laki 12 Juru Muda Tk. I I/b 41 Guru Pembina Guru Madya IV/a 42 400 150 4 12 15 119
2 Perempuan 13 Juru I/c 42 Guru Pembina Tk. I Guru Madya IV/b 43 550 150 4 12 15 119
3 Salah Kode !!! 14 Juru Tk. I I/d 43 Guru Utama Muda Guru Madya IV/c 44 700 150 5 14 15 116
21 Pengatur Muda II/a 44 Guru Utama Madya Guru Utama IV/d 45 850 200 5 20 20 155
Daftar Kode Status Kawin 22 Pengatur Muda Tk. I II/b 45 Guru Utama Guru Utama IV/e 46 1050
23 Pengatur II/c 46 Salah Kode !!!
Kode Belum Diisi 24 Pengatur Tk. I II/d
1 Kawin 31 Penata Muda III/a
2 Tidak Kawin 32 Penata Muda Tk. I III/b
3 Duda 33 Penata III/c
4 Janda 34 Penata Tk. I III/d
5 Salah Kode !!! 41 Pembina IV/a
42 Pembina Tk. I IV/b
Daftar Kode Bulan 43 Pembina Utama Muda IV/c
44 Pembina Utama Madya IV/d
Bulantok 45 Pembina Utama IV/e
01 Januari 46 Salah Kode !!!
02 Pebruari
03 Maret Daftar Kode Tingkat Pendidikan
04 April
05 Mei Kode Belum Diisi
06 Juni 1 Doktor 200
07 Juli 2 Pasca Sarjana 150
08 Agustus 3 Sarjana 100
09 September 4 D-III 60
10 Oktober 5 D-II 40
11 Nopember 6 D-I 25
12 Desember

Daftar Kode Sebutan Angka Daftar Kode Status Sekolah

Angka SALAH Belum dipilih

01 1 ( satu ) 1 Negeri
02 2 ( dua ) 2 Swasta
03 3 ( tiga ) 3 Subsidi
04 4 ( empat ) 4 Bantuan
05 5 ( lima ) 5 Salah Kode !!!
06 6 ( enam )
07 7 ( tujuh )
08 8 ( delapan )
09 9 ( sembilan )
10 10 ( Sepuluh )
11 11 ( Sebelas )
12 12 ( Duabelas )
A. KETERANGAN PERORANGAN CARA PENGGUNAAN B. PENILAIAN KINERJA GURU

1. N A M A : Hj ENTIN KARTINI, S.Pd.SD. 1. JENIS PENILAIAN : KENAIKAN JABATAN TAHUNAN, TAHUN KE1 APELAN PKB

2. N I P Baru : 1 9 6 2 0 9 0 8 1 9 8 2 0 4 2 0 0 2 2. KETERANGAN JIKA JENIS PENILAIAN ADALAH APELAN PKB BERDASARKAN SURAT PEMBERITAHUAN PENOLAKAN

3. N I P Lama : 1 3 1 0 1 4 1 4 0 NOMOR : -

4. N U P T K 9 2 4 0 7 4 0 6 4 1 3 0 0 0 2 3 TANGGAL : -

5. NOMOR REGISTER GURU/NRG : 1 0 1 6 8 8 8 7 7 0 1 5 PEROLAHAN NILAI : -

6. KARPEG : D. 298120 3. JIKA MENGAJUKAN PENILAIAN PKB (PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN), KHUSUS :

7. TEMPAT dan TANGGAL LAHIR : Garut , 0 8 -0 9 -1 9 6 2 : 1. PUBLIKASI ILMIAH, JUMLAH : 4 2. KARYA INOVATIF, JUMLAH : 0

8. JENIS KELAMIN : 2 Perempuan Perempuan 4. TGL PENGAMATAN : 0 1 -1 1 -2 0 1 5

9. AGAMA : 1 Islam 5. PERIODE PEMANTAUAN : 4 SEMESTER

10. PENDIDIKAN YANG TELAH : PROGRAM STUDI PGSD 5. RENTANG PEMANTAUAN : 0 1 -0 1 -2 0 1 4 SAMPAI DENGAN 3 1 -1 2 -2 0 1 5

DIPERHITUNGKAN ANGKA : TINGKAT D.II / A.II 6. PERIODE PENILAIAN KINERJA : 0 1 -0 1 -2 0 1 4 SAMPAI DENGAN 3 1 -1 2 -2 0 1 5

KREDITNYA (SESUAI DENGAN : NAMA Universitas Terbuka 7. TGL PERSETUJUAN : 0 4 -0 1 -2 0 1 6

DATA PADA PAK LAMA) : TAHUN LULUS 1 9 9 9 8. TGL PENANDATANGANAN PKG : 0 4 -0 1 -2 0 1 6 PERMENDIKNAS 35 THN 2010 REVISI (RUBRIK/INSTRUMEN)

11. PANGKAT/GOL. RUANG/ TMT. : 41 Pembina, IV/a , TMT. : 0 1 -0 4 -2 0 0 4 C. KEPALA SEKOLAH

MASA KERJA (dgn format TAHUN - BULAN = 00 - 00 = 4 digit) 1 7 TAHUN -0 0 BULN 1. NAMA : DARYANA, S.Pd.

12. JABATAN FUNGSIONAL / TMT. : 41 Guru Madya, IV/a , TMT. : 0 1 -0 4 -2 0 0 4 BARU 2. N I P : 1 9 6 0 0 4 0 6 1 9 7 9 1 2 1 0 0 9

0
JUMLAH ANGKA KREDIT SESUAI SK PANGKAT TERAKHIR : 0.448 3. N U P T K 5 7 3 8 7 3 8 6 3 9 2 0 0 0 1 2

13. GOLONGAN RUANG SK CPNS : 05 II/a TMT. CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) : 0 1 -0 4 -1 9 8 2 (80%) 4. PANGKAT/GOL. RUANG/ TMT. : 41 Pembina, IV/a , TMT. : 0 1 -0 4 -2 0 0 4

14. DIKLAT PRAJABATAN : 2 7 -0 1 -1 9 8 3 TMT. PEGAWAI NEGERI SIPIL : 0 1 -0 4 -1 9 8 4 (100%) 5. JABATAN FUNGSIONAL : Kepala Sekolah

15. TMT. DIANGKAT SBG. GURU : 0 1 -0 4 -1 9 8 2 TMT. SERTIFIKAT PENDIDIK : 2 9 -0 7 -2 0 1 0 6. TMT PERTAMA KALI SBG KEPSEK : 0 1 -1 1 -2 0 1 2

16. JENIS GURU : 1 Guru Kelas 7. TMT BERTUGAS DI SEKOLAH INI : 2 8 -0 7 -2 0 1 5

12. a. N P S N : 2 -0 2 -2 6 2 8 7 TMT. MENGAJAR DI SEKOLAH INI : 0 1 -0 8 -2 0 1 4 D. PENILAI

b. N S S / N I S N : 1 0 1 0 2 1 1 2 1 0 1 5 / 1. NAMA : Hj. ANI ARNIASIH, S.Pd.MM.

c. NAMA SEKOLAH : SDN MANDALAKASIH 02 STATUS : 1 Negeri 2. N I P : 1 9 6 0 0 3 1 5 1 9 7 9 1 2 2 0 0 2

d. JALAN/LK./DUSUN/KOMP. : Jl. Tambakbaya 3. N U P T K 1 6 4 7 7 3 8 6 3 9 3 0 0 0 7 2

e. KELURAHAN / DESA : Mandalakasih 4. PANGKAT/GOL. RUANG/ TMT. : 42 Pembina Tk. I, IV/b , TMT. : 0 1 -1 0 -2 0 1 5

f. KECAMATAN : Pameungpeuk 5. JABATAN FUNGSIONAL : Pengawas TK/SD

g. KABUPATEN / KOTA : Garut PROPINSI : Jawa Barat 6. UNIT KERJA / SEKOLAH : UPTD Pendidikan Kecamatan Pameungpeuk

h. KODE POS : 4 4 1 7 5 : Kabupaten Garut

i. TELEPON : - 7. TELEPON / HP :

j. FAX : - 8. MATA POKOK PENILAI : Pengawas TK/SD

k. EMAIL : - E. KOORDINATOR PKB

l. W E B : - 1. NAMA :

13. TUGAS UTAMA : Guru Kelas JUMLAH : 24 JAM 2. N I P :

14. KODE TUGAS TERTENTU LAIN : 6 Guru Biasa 3. N U P T K

6
TULISKAN TUGAS TERTENTU LAIN Guru Biasa 4. PANGKAT/GOL. RUANG/ TMT. : #N/A , TMT. : - -
TMT. DIANGKAT PERTAMA KALI SEBAGAI KEPALA SEKOLAH - - 5. JABATAN FUNGSIONAL :

15. TMT. TUGAS DI PEMDA INI : 0 1 -0 4 -1 9 8 2 , PEMBAYARAN GAJI DIBAYAR OLEH : Kabupaten Garut 6. UNIT KERJA / SEKOLAH :

16. ALAMAT RUMAH (LENGKAP) :

a. JALAN/LK./DUSUN/KOMP. : Kp. Leuwi Apu 7. TELEPON / HP :

b. RT / RW : 03 / 06 8. MATA POKOK PENILAI :

d. KELURAHAN / DESA : Mandalakasih F. KOMITE SEKOLAH

e. KECAMATAN : Pameungpeuk 1. NAMA :

e. KABUPATEN / KOTA : Garut 2. ALAMAT :

f. KODE POS : 4 4 1 7 5 :

f. NOMOR TELEPON : 085223656798 3. TELEPON / HP :

17. STATUS PERKAWINAN : 1 Kawin , JUMLAH ANAK SELURUHNYA 3 , TANGGUNGAN ANAK : 1

18. NOMOR KARTU-KARTU : KARIS/KARSU*) 075557 I / 039166 HH

,ASKES , NPWP 67.073.099.3-443.000

19. TMT. GAJI BERKALA : 0 1 -0 4 -2 0 1 5 , TANGGAL PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA 3 1 -1 2 -2 0 0 3

20. MASA PENILAIAN 16/2009 : 0 1 -0 1 -2 0 1 4 SAMPAI DENGAN 3 1 -1 2 -2 0 1 5 , JUMLAH 4 SEMESTER

20. MASA PENILAIAN 84/1993 : 0 1 -0 1 -2 0 1 4 SAMPAI DENGAN 3 1 -1 2 -2 0 1 5 , JUMLAH 4 SEMESTER

A. KETERANGAN PERORANGAN CARA PENGGUNAAN B. PENILAIAN KINERJA GURU

1. N A M A : Hj ENTIN KARTINI, S.Pd.SD. 1. JENIS PENILAIAN : KENAIKAN JABATAN TAHUNAN, TAHUN KE1 APELAN PKB

2. N I P Baru : 196209081982042002 2. KETERANGAN JIKA JENIS PENILAIAN ADALAH APELAN PKB BERDASARKAN SURAT PEMBERITAHUAN PENOLAKAN

3. N I P Lama : 131014140 NOMOR : -

4. N U P T K : 9240740641300023 TANGGAL : -

5. NOMOR REGISTER GURU/NRG : 101688877015 PEROLAHAN NILAI : -

6. KARPEG : D. 298120 3. JIKA MENGAJUKAN PENILAIAN PKB (PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN), KHUSUS :

7. TEMPAT LAHIR : Garut , TANGGAL LAHIR : 08-09-1962 : 1. PUBLIKASI ILMIAH, JUMLAH : 4 2. KARYA INOVATIF, JUMLAH :

8. JENIS KELAMIN (KODE) : 2 Perempuan 4. TGL PENGAMATAN : 01-11-2015

9. AGAMA : 1 Islam 5. PERIODE PEMANTAUAN : 4 SEMESTER

LAMA BARU

10. PENDIDIKAN YANG TELAH : PROGRAM STUDI : PGSD PGSD 5. RENTANG PEMANTAUAN : 01-01-2014 SAMPAI DENGAN 31-12-2015
DIPERHITUNGKAN ANGKA TINGKAT : D.II / A.II S.1 / A.IV 6. PERIODE PENILAIAN KINERJA : 01-01-2014 SAMPAI DENGAN 31-12-2015
KREDITNYA (SESUAI DENGAN NAMA PT : Universitas Terbuka Universitas Terbuka 7. TGL PERSETUJUAN : 04-01-2016

DATA PADA PAK LAMA) TAHUN / NOMOR : 1999 / 0156653 / 199111365 2009 / CE 052556 / 12009403000 8. TGL PENANDATANGANAN PKG : 04-01-2016 PERMENDIKNAS 35 THN 2010 REVISI (RUBRIK/INSTRUMEN)

11. PANGKAT/GOL. RUANG/ TMT. : 41 Pembina, IV/a , TMT. : 01-04-2004 C. KEPALA SEKOLAH
MASA KERJA sesuai SK (dgn format TAHUN - BULAN = 00 - 00 = 4 digit) 17 TAHUN - 00 BULN 1. NAMA : DARYANA, S.Pd.

12. JABATAN FUNGSIONAL / TMT. : 41 Guru Pembina / Guru Madya , TMT. : 01-04-2004 #REF! 2. N I P : 196004061979121009

JUMLAH ANGKA KREDIT SESUAI SK PANGKAT TERAKHIR : ( 447,799) 3. N U P T K 5738738639200012

13. GOLONGAN RUANG SK CPNS : 05 II/a TMT. CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) : 01-04-1982 (80%) 4. PANGKAT/GOL. RUANG/ TMT. : 41 Pembina, IV/a , TMT. : 01-04-2004

14. TMT. DIKLAT PRAJABATAN : 27-01-1983 TMT. PEGAWAI NEGERI SIPIL : 01-04-1984 (100%) 5. JABATAN : Kepala Sekolah

15. TMT. DIANGKAT SBG. GURU : 01-04-1982 TMT. SERTIFIKAT PENDIDIK : 29-07-2010 6. TMT PERTAMA KALI SBG KEPSEK : 01-11-2012

16. JENIS GURU : 1 Guru Kelas 7. TMT BERTUGAS DI SEKOLAH INI : 28-07-2015

12. a. N P S N : 20226287 TMT. MENGAJAR DI SEKOLAH INI : 01-08-2014 D. PENILAI

b. N S S / N I S N : 101021121015 1. NAMA : Hj. ANI ARNIASIH, S.Pd.MM.

c. NAMA SEKOLAH : SDN MANDALAKASIH 02 STATUS : 1 Negeri 2. N I P : 196003151979122002

d. JALAN/LK./DUSUN/KOMP. : Jl. Tambakbaya 3. N U P T K 1647738639300072

e. KELURAHAN / DESA : Mandalakasih 4. PANGKAT/GOL. RUANG/ TMT. : 42 Pembina Tk. I, IV/b , TMT. : 01-10-2015

f. KECAMATAN : Pameungpeuk 5. JABATAN : Pengawas TK/SD

g. KABUPATEN / KOTA : Garut PROPINSI : Jawa Barat 6. UNIT KERJA / SEKOLAH : UPTD Pendidikan Kecamatan Pameungpeuk

h. KODE POS : 44175 : Kabupaten Garut

i. TELEPON : - 7. TELEPON / HP :

j. FAX : - 8. TUGAS POKOK PENILAI : Pengawas TK/SD

k. EMAIL : - E. KOORDINATOR PKB

l. W E B : - 1. NAMA :

13. TUGAS UTAMA : Guru Kelas JUMLAH : 24 JAM 2. N I P :

14. KODE TUGAS TERTENTU LAIN : 6 Guru Biasa 3. N U P T K

TULISKAN TUGAS TERTENTU LAIN Guru Biasa 4. PANGKAT/GOL. RUANG/ TMT. : #N/A , TMT. :

- TMT. DIANGKAT PERTAMA KALI SEBAGAI KEPALA SEKOLAH : 19-07-2007 5. JABATAN :

15. TMT. TUGAS DI PEMDA INI : 01-04-1982 , PEMBAYARAN GAJI DIBAYAR OLEH : Kabupaten Garut 6. UNIT KERJA / SEKOLAH :

16. ALAMAT RUMAH (LENGKAP) :

a. JALAN/LK./DUSUN/KOMP. : Kp. Leuwi Apu 7. TELEPON / HP :

b. RT / RW : 03 / 06 8. MATA POKOK :

d. KELURAHAN / DESA : Mandalakasih F. KOMITE SEKOLAH

e. KECAMATAN : Pameungpeuk 1. NAMA :

e. KABUPATEN / KOTA : Garut 2. ALAMAT :

f. KODE POS : 44175 :

f. NOMOR TELEPON : 085223656798 3. TELEPON / HP :

17. STATUS PERKAWINAN : 1 Kawin , JUMLAH ANAK SELURUHNYA 3 , TANGGUNGAN ANAK : 1

18. NOMOR KARTU-KARTU : KARIS/KARSU*) 075557 I / 039166

,ASKES HH NPWP 67.073.099.3-443.000

19. TMT. GAJI BERKALA : 01-04-2015 , TANGGAL PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA 31-12-2003

20. MASA PENILAIAN 16/2009 : 01-01-2014 SAMPAI DENGAN 31-12-2015 , JUMLAH 4 SEMESTER

20. MASA PENILAIAN 84/1993 : 01-01-2014 SAMPAI DENGAN 31-12-2015 , JUMLAH 4 SEMESTER

KARYA TULIS

TAHUN NO JUDUL KARYA TULIS

1. (TERLAMPIR)

2. (TERLAMPIR)

3. (TERLAMPIR)

4. (TERLAMPIR)
 KOMPOSISI NILAI PAK LAMA NO. PENYESUAIAN KOMPISISI NILAI PAK LAMA JUMLAH KOMPOSISI NILAI PAK LAMA
BERDASARKAN KEPMENDIKBUD NOMOR 025/O/1995 I. UNSUR UTAMA BERDASARKAN PERMENDIKNAS NOMOR 35/2010
(dibagian bawah A18 ada kode Tingkat Pendidikan yang wajib diisi, lihat !!!) a. Pendidikan (apabila telah memperoleh kenaikan jabatan berdasarkan Permenpan & RB 16/2009)

NO. UNSUR DAN SUB UNSUR JUMLAH 1) Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/ijazah/akta ( 40,000) NO. PENYESUAIAN KOMPISISI NILAI PAK LAMA JUMLAH

I. UNSUR UTAMA ( 45,500) 2) Mengikuti pelatihan Prajabatan ( 6,000) I. UNSUR UTAMA ( 45,500)

a. Pendidikan ( -   ) b. Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu ( 317,099) a. Pendidikan ( -   )

1) Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/ijazah ( 45,000) c. Pengembangan profesi 1) Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/ijazah/akta ( 45,000)

2) Diklat kedinasan serta memperoleh STTPL ( 6,000) 1) Melaksanakan Pengembangan Diri ( -   ) 2) Mengikuti pelatihan Prajabatan ( 6,000)

b. Proses belajar mengajar / bimbingan ( 317,099) 2) Melaksanakan Publikasi Ilmiah ( -   ) b. Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu ( 317,099)

c. Pengembangan profesi ( -   ) 3) Melaksanakan Karya Inovatif ( -   ) c. Pengembangan profesi ( -   )

Jumlah Unsur Utama ( 413,599) Jumlah Unsur Utama ( 363,099) 1) Melaksanakan Pengembangan Diri ( -   )

II. UNSUR PENUNJANG ( 19,500) II. UNSUR PENUNJANG 2) Melaksanakan Publikasi Ilmiah ( -   )

a. Penunjang proses belajar mengajar / bimbingan ( 14,700) a. Penunjang tugas guru ( 14,700) 3) Melaksanakan Karya Inovatif ( -   )

Jumlah Unsur Penunjang ( 34,200) Jumlah Unsur Penunjang ( 14,700) Jumlah Unsur Utama ( 413,599)

Jumlah Unsur Utama dan Unsur Penunjang ( 447,799) Jumlah Unsur Utama dan Unsur Penunjang ( 377,799) II. UNSUR PENUNJANG

Kode tingkat pendidikan yang sudah dinilai angka kreditnya, wajib diisi !!!!! Tabel Penyesuaian Komposisi nilai PAK lama, hanya digunakan selama belum a. Penunjang tugas guru ( 14,700)
memperoleh kenaikan jabatan fungsional berdasarkan Permenpan dan RB
5 D-II 40 Nomor 16/2009, apabila telah memperoleh kenaikan jabatan baru, maka yang
diisi adalah tabel Komposisi Nilai PAK Lama berdasarkan Permendiknas Nomor
Jumlah Unsur Penunjang ( 14,700)

Pilihan [1] Doktor [2] Magister [3] Sarjana [4] D-III [5] D-II [6] D-I 35/2010 Jumlah Unsur Utama dan Unsur Penunjang ( 428,299)
 #REF!
DINAS PENDIDIKAN
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN PAMEUNGPEUK
Jl. Kaum Tengah No.89 Desa Pameungpeuk Kecamatan Pameungpeuk Kabupaten Garut

Pameungpeuk, 04 Januari 2016

Yth.

SURAT PENGANTAR
Nomor :

No. Uraian Banyaknya Keterangan

Usulan baru Kenaikan Jabatan Fungsional Guru

FALSE 1 (satu) set Disampaikan dengan hormat, agar menjadi FALSE
periode 01-01-2014 s.d. 31-12-2015 maklum dan untuk mendapat penyelesaian
Usulan penilaian Penetapan Angka Kredit Guru sebagaimana mestinya. FALSE
Tahunan, tahun ke#REF! Terima kasih.
Usul perbaikan penilaian Publikasi Ilmiah atau #REF!
Karya Inovatif berdasarkan surat pemberitahuan
penolakan nomor #REF!
tanggal #REF!
nilai #REF!
Dengan mengajukan usulan penilaian :
Publikasi Ilmiah, sebanyak ............. FALSE
Karya Inovatif, sebanyak ............. FALSE
atas nama :

Hj ENTIN KARTINI, S.Pd.SD.

NIP 1 9 6 2 0 9 0 8 1 9 8 2 0 4 2 0 0 2
SDN MANDALAKASIH 02
Kec. Pameungpeuk Kab. Garut

Kepala UPTD
Pendidikan Kec. Pameungpeuk

Drs. R. WACHJUDI, M.M.

Tembusan disampaikan kepada :
1. Kepala Dinas Pendidikan Propinsi Jawa Barat Pangkat :
 up. Kepala Sub Bagian Kepegawaian NIP :
#REF!
up. Kepala Sub Bagian Kepegawaian
#REF!
4. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS PENDIDIKAN
JL. Pembangunan No. 179 Telp. (0262) 233155 Fax. (0262) 233189 Garut

TANDA TERIMA USULAN PENILAIAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN

BERKELANJUTAN GURU GOL. III/B s.d. IV/B

A. IDENTITAS
1. NAMA : Hj ENTIN KARTINI, S.Pd.SD.
2. N I P / KARPEG : 196209081982042002 / D. 298120
3. TEMPAT / TGL. LAHIR : Garut / 08-09-1962
4. PANGKAT/GOL. RUANG/ TMT : Pembina, IV/a / 01-04-2004
5. JABATAN GURU / TMT : Guru Pembina / 01-04-2004
6. JENIS GURU : Guru Madya
7. TUGAS GURU : Guru Kelas
8. UNIT KERJA : SDN MANDALAKASIH 02
9. ALAMAT UNIT KERJA : Jl. Tambakbaya Desa Mandalakasih Kecamatan Pameungpeuk Kabupaten Garut
10. NO. HP : 085223656798

B. KELENGKAPAN ADMINISTRASI
KELENGKAPAN
NO BUKTI FISIK KETERANGAN
ADA TIDAK
1. SURAT PENGANTAR USULAN
2. SK PANGKAT TERAKHIR
3. SK PERUBAHAN NIP BARU
4. KARPEG
5. PAK LAMA
6. PAK BARU
7. SK PENYESUAIAN JABATAN GURU
8. PHOTO COPY NUPTK
9. PHOTO COPY SERTIFIKAT DIKLAT PRAJABATAN
10. DP3 2 TAHUN TERAKHIR
11. MENGIKUTI PENDIDIKAN FORMAL
A) S.1 / S.2 / S.3
B) SURAT IZIN BELAJAR
12. BUKTI FISIK PK GURU
13. PENGEMBANGAN DIRI
14. SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
15. SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN
PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
16. SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN
 PENUNJANG TUGAS GURU

C. JENIS USULAN
1. USULAN BARU
2. USULAN APELAN
NILAI PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN LAMA : ………………………………………………………..
TANGGAL SIDANG : ………………………………………………………..

YANG MENYERAHKAN BERKAS GARUT,

SEKRETARIAT PENGELOLA USULAN PKB

NIP. NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS PENDIDIKAN
JL. Pembangunan No. 179 Telp. (0262) 233155 Fax. (0262) 233189 Garut

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

#REF!
#ERROR!

NAMA : Hj ENTIN KARTINI, S.Pd.SD.

NIP : 1 9 6 2 0 9 0 8 1 9 8 2 0 4 2 0 0 2
PANGKAT, GOL / TMT : Pembina, IV/a, 01 April 2004
JABATAN / TMT : Guru Pembina, 01 April 2004
SEKOLAH : SDN MANDALAKASIH 02

Kecamatan Pameungpeuk Garut

DUPAK PERMENPAN NOMOR 84 TAHUN 1993
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS PENDIDIKAN
SDN MANDALAKASIH 02 KECAMATAN PAMEUNGPEUK
Jl. Tambakbaya Telp. - Desa Mandalakasih Kecamatan Pameungpeuk Kabupaten Garut - 44175

SURAT PERNYATAAN
MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN MEMPEROLEH GELAR/IJAZAH/AKTA

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : DARYANA, S.Pd.
NIP : 19600406 197912 1 009
NUPTK : 573873863920 0012
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Pembina, IV/a tmt. 01 April 2004
Jabatan : Kepala Sekolah

Menyatakan bahwa :
Nama : Hj ENTIN KARTINI, S.Pd.SD.
NIP : 19620908 198204 2 002
NUPTK : 924074064130 0023
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Pembina, IV/a, 01 April 2004
Jabatan : Guru Biasa
Unit Kerja : SDN MANDALAKASIH 02

Telah mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah/akta baru, sebagai berikut :

1. Pendidikan lama yang telah diperhitungkan angka kreditnya (sesuai PAK lama)
Tingkat Pendidikan : D.II / A.II
Jurusan / Program Studi : PGSD
Nama PT/Sekolah/LPTK : Universitas Terbuka
Pejabat Penandatangan : Rektor Universitas Terbuka
Nomor Ijazah : 0156653 / 199111365
Tahun Lulus : 1999

2. Pendidikan baru yang telah diikuti

Tingkat Pendidikan : S.1 / A.IV
Jurusan / Program Studi : PGSD
Nama PT/Sekolah/LPTK : Universitas Terbuka
Pejabat Penandatangan : Rektor Universitas Terbuka
Nomor Ijazah : CE 052556 / 12009403000
Tahun Lulus : 2009

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik yang diperlukan sesuai ketentuan yang dipersyaratkan,
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pameungpeuk, 04 Januari 2016

 Kepala,

DARYANA, S.Pd.
N I P : 19600406 197912 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS PENDIDIKAN
JL. Pembangunan No. 179 Telp. (0262) 233155 Fax. (0262) 233189 Garut

KETERANGAN PERORANGAN
1. N A M A : Hj ENTIN KARTINI, S.Pd.SD.

2. N I P Baru : 1 9 6 2 0 9 0 8 1 9 8 2 0 4 2 0 0 2

3. N I P Lama / N U P T K : 1 3 1 0 1 4 1 4 0 / 9 2 4 0 7 4 0 6 4 1 3 0 0 0 2 3

4. NOMOR REGISTER GURU (NRG): 1 0 1 6 8 8 8 7 7 0 1 5 KARPEG : D. 298120 JENIS KELAMIN : Perempuan

5. TEMPAT/TGL. LAHIR : Garut , 0 8 -0 9 -1 9 6 2 AGAMA : Islam

6. PENDIDIKAN YANG TELAH : PROGRAM STUDI PGSD

DIPERHITUNGKAN ANGKA : TINGKAT D.II / A.II

KREDITNYA : NAMA Universitas Terbuka TAHUN LULUS : 1 9 9 9

7. PANGKAT/GOL. RUANG/ TMT. : Pembina, IV/a , 0 1 -0 4 -2 0 0 4 MASA KERJA : 1 7 -0 0

8. JABATAN FUNGSIONAL / TMT. : Guru Madya, IV/a , 0 1 -0 4 -2 0 0 4 ANGKA KREDIT : 0.448

9. GOLONGAN RUANG CPNS : II/a , TMT. CPNS : 0 1 - 0 4 - 1 9 8 2 TMT. PNS : 0 1 - 0 4 - 1 9 8 4

10. DIKLAT PRAJABATAN : 2 7 - 0 1 - 1 9 8 3 TMT. DIANGKAT SEBAGAI GURU : 0 1 - 0 4 - 1 9 8 2

11. TMT. SERTIFIKAT PENDIDIK : 2 9 - 0 7 - 2 0 1 0 JENIS GURU : Guru Kelas

12. a. N P S N : 2 -0 2 -2 6 2 8 7 TMT. TUGAS MENGAJAR DI SEKOLAH INI : 0 1 - 0 8 - 2 0 1 4

b. NAMA SEKOLAH : SDN MANDALAKASIH 02

c. JALAN : Jl. Tambakbaya

d. KELURAHAN / DESA*) : Mandalakasih KECAMATAN : Pameungpeuk

e. KABUPATEN/KOTA*) : Garut TELEPON : -

f. KODE POS : 4 4 1 7 5 WEB / EMAIL : - / -

13. TUGAS UTAMA : Guru Kelas JUMLAH : 24 JAM

14. TUGAS TERTENTU LAINNYA : Guru Biasa

TMT. PENGANGKATAN PERTAMA KALI SEBAGAI KEPALA SEKOLAH : - -

15. TMT. TUGAS DI PEMDA INI : 0 1 - 0 4 - 1 9 8 2 , TEMPAT PEMBAYARAN GAJI : Kabupaten Garut

16. ALAMAT RUMAH (LENGKAP) : Kp. Leuwi Apu

: RT. 03 RW. 06 , Desa Mandalakasih Kecamatan Pameungpeuk

: Kab. Garut , KODE POS 4 4 1 7 5 TELEPON : 085223656798

:
17. STATUS PERKAWINAN : Kawin JUMLAH ANAK : 3 TANGGUNGAN ANAK : 1

18. NOMOR KARTU-KARTU : KARIS/KARSU*) 075557 I / 039166 HH

,ASKES , NPWP 67.073.099.3-443.000

19. TMT. GAJI BERKALA : 0 1 - 0 4 - 2 0 1 5 , TANGGAL PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA : 3 1 - 1 2 - 2 0 0 3

20. MASA PENILAIAN MULAI DARI : 0 1 -0 1 -2 0 1 4 SAMPAI DENGAN 3 1 - 1 2 - 2 0 1 5 , JUMLAH 4 SEMESTER
Keterangan : *) coret yang tidak perlu

Yang Menyerahkan Yang Menerima Berkas usulan ini telah diverifikasi :

an. Sekolah/Madrasah/UPTD Kecamatan*) an. Sekretariat Tim Penilai Kabupaten/Kota*) Tanggal penerimaan

- -
Agenda Penerimaan :

NIP. NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS PENDIDIKAN
JL. Pembangunan No. 179 Telp. (0262) 233155 Fax. (0262) 233189 Garut

PENILAIAN UNSUR PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

GURU GOL. III/B s.d. IV/B
PERIODE PENILAIAN : 01-01-2014 s.d. 31-12-2015

TANGGAL TERIMA PKB : …………………………………………

NOMOR URUT : …………………………………………
USULAN : 1. BARU
: 2. SUSULAN (APELAN)
: 3. NILAI PKB LAMA (APELAN)

1. NAMA : Hj ENTIN KARTINI, S.Pd.SD.

2. N I P / KARPEG : 196209081982042002 / D. 298120
3. TEMPAT / TGL. LAHIR : Garut / 08-09-1962
4. PANGKAT/GOL. RUANG/ TMT : Pembina, IV/a / 01-04-2004
5. JABATAN GURU / TMT : Guru Pembina / 01-04-1982
6. JENIS GURU : Guru Madya
7. TUGAS GURU : Guru Kelas
8. UNIT KERJA : SDN MANDALAKASIH 02
9. ALAMAT UNIT KERJA : Jl. Tambakbaya Desa Mandalakasih Kecamatan Pameungpeuk Kabupaten Garut
10. NO. HP : 085223656798

TAHUN ANGKA KREDIT

NO JUDUL PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN KETERANGAN
DIBUAT KRITERIA NILAI

1 (TERLAMPIR) Baik 4,00

2 (TERLAMPIR) Baik 4,00

3 (TERLAMPIR) Baik 4,00

4 (TERLAMPIR) Baik 4,00

JUMLAH 16,00
 GARUT, …………………………………..

PENILAI I PENILAI II

NIP. NIP.
 DAFTAR PENGUSULAN TERLAMPIR NILAI ANGKA KREDIT BARU

JUMLAH A.K. PARAF TIM PENILAI

NO TAHUN AJARAN
JAM / SISWA KEPALA SEKOLAH I II

1 Pengusulan Nilai Pendidikan (ijazah) Baru

(Tuliskan jenjang pendidikan, jurusan, nama lembaga /
sekolah dan tahun lulusan)

2 Pengusaha Nilai Diklat (Pendidikan dan Latihan) Baru

(Tulis nama, tanggal, tempat, dan penyelenggara Diklat)

3 Penyajian program dalam tahun ajaran / Semester

1. Tahun ………………. / ………………. Semester …………….
2. Tahun ………………. / ………………. Semester …………….
3. Tahun ………………. / ………………. Semester …………….
4. Tahun ………………. / ………………. Semester …………….
5. Tahun ………………. / ………………. Semester …………….
6. Tahun ………………. / ………………. Semester …………….
7. Tahun ………………. / ………………. Semester …………….
8. Tahun ………………. / ………………. Semester …………….
9. Tahun ………………. / ………………. Semester …………….
10. Tahun ………………. / ………………. Semester …………….
11. Tahun ………………. / ………………. Semester …………….
12. Tahun ………………. / ………………. Semester …………….

4 Kegiatan EBTA / EBTANAS

1. Mengawas
a. Pengawas, sebagai Ketua
b. Pengawas, sebagai Anggota
2. Memeriksa
a. Bentuk soal isian/pilihan ganda ………………. 1K Siswa
b. Bentuk uraian/essay mengarang ……………… Siswa
c. Praktik (Jaskes/Kerajinan/Kesenian) ……………… Siswa

5 Pengusulan Nilai Pengembangan Profesi

(Tulis judul buku/makalah/karya tulis/diktat atau nama
alat peraga pelajaran/seni yang ditemukan/dibuat/diciptakan)

(TERLAMPIR)

(TERLAMPIR)
 (TERLAMPIR)

(TERLAMPIR)

KEPALA SEKOLAH
ATASAN LANGSUNG
1. NAMA
2. NIP
3. PANGKAT
4. JABATAN DARYANA, S.Pd.
#REF!
 PERHITUNGAN USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
Berdasarkan KEPMEMPAN Nomor 84 Tahun 1993
#REF!

UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN KODE ANGKA JUMLAH USULAN HASIL TIM PENILAI
NO
KEPMENPAN NO. 84/1993 KOMP KREDIT (f) AK x (f) I II

1 2 3 4 5 6 7 8

I UNSUR UTAMA
A PENDIDIKAN
Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/
1)
ijazah/akta
a) Doktor (S-3) S.01 200,000) ( -) ( -   )
b) Doktor (S-3) dari Magister (S-2) S.02 50,000) ( -   )
c) Magister (S-2) S.03 150,000) ( -) ( -   )
d) Magister (S-2) dari Sarjana (S-1) S.04 50,000) ( -) ( -   )
e) Sarjana (S-1)/Diploma IV S.05 100,000) ( -) ( -   )
f) Sarjana (S-1) dari Sarmud / Diploma-III S.06 40,000) ( -) ( -   )
g) Sarjana (S-1) dari D-II/PGSLA/SGPLB S.07 60,000) ( 1) ( 60,000)
h) Sarjana (S-1) dari D-I/PGSLTP/SMTA S.08 75,000) ( -) ( -   )
i) Sarjana Muda/Diploma III S.09 60,000) ( -) ( -   )
Sarjana Muda/Diploma-III dari Diploma-
j) S.10 20,000) ( -) ( -   )
II/SGPLB
Sarjana Muda/Diploma-III dari Diploma-
k) S.11 35,000) ( -) ( -   )
I/PGSLTP
l) Diploma-II/PGSLTA/SGPLB S.12 40,000) ( -) ( -   )
m) Diploma-II/SGPLB dari Diploma-I/PGSLTP S.13 15,000) ( -) ( -   )
n) Diploma-I/PGSLTP S.14 25,000) ( -) ( -   )
o) Akta Pendidikan atau yang disamakan S.15 20,000) ( -) ( -   )
p) Sarjana kependidikan lainnya S.16 15,000) ( -) ( -   )
JUMLAH ( 60,000)
Mengikuti Diklat kedinasan dan Memperoleh
2)
STTPL

1. Lamanya lebih dari 960 jam L.01 ( 15,000) ( -) ( -   )

2. Lamanya antara 641 s.d 960 jam L.02 ( 9,000) ( -) ( -   )

3. Lamanya antara 481 s.d 640 jam L.03 ( 6,000) ( -) ( -   )

4. Lamanya antara 181 s.d 480 jam L.04 ( 3,000) ( -   )

5. Lamanya antara 81 s.d 180 jam L.05 ( 2,000) ( -   )

6. Lamanya antara 30 s.d 80 jam L.06 ( 1,000) ( 4) ( 4,000)

( 4) ( 4)
JUMLAH ( 4,000)
PROSES BELAJAR MENGAJAR, PRAKTEK ATAU
B
BIMBINGAN
1) Proses belajar mengajar atau praktek
Melaksanakan (dengan bimbingan dalam) ( 0,833) ( -)
a) penyusunan program pengajaran atau M.01 ( 2,085) ( -) ( 16,652)
praktek ( 4,163) ( 4)
( 1,245) ( -)
Melaksanakan (dengan bimbingan dalam)
b) M.02 ( 3,120) ( -) ( 24,992)
penyajian program pengajaran atau praktek
( 6,248) ( 4)
Melaksanakan (dengan bimbingan dalam) ( 0,420) ( -)
c) pelaksanaan evaluasi program pengajaran M.03 ( 1,043) ( -) ( 8,340)
atau praktek ( 2,085) ( 4)
Melaksanakan (dengan bimbingan dalam) ( 0,278) ( -)
d) pelaksanaan hasil analisis evaluasi belajar M.04 ( 0,690) ( -) ( 5,552)
atau praktek ( 1,388) ( 4)
Melaksanakan (dengan bimbingan dalam) ( 0,278) ( -)
e) penyusunan dan pelaksanaan program M.05 ( 0,690) ( -) ( 5,552)
perbaikan dan pengayaan ( 1,388) ( 4)
Melaksanakan (dengan bimbingan dalam) ( 0,225) ( -)
f) program bimbingan dan konseling (Khusus M.06 ( 0,570) ( -) ( 4,560)
Guru Kelas) ( 1,140) ( 4)
( 1,245) ( -)
g) Bonus kelebihan jam mengajar atau praktek M.07 ( 24,992)
 g) Bonus kelebihan jam mengajar atau praktek M.07 ( 3,120) ( -) ( 24,992)
( 6,248) ( 4)
Melaksanakan (dengan bimbingan dalam) ( 0,225) ( -)
h) membimbing siswa dalam kegiatan M.08 ( 0,570) ( -) ( 4,560)
ekstrakurikuler ( 1,140) ( 4)
Membimbing Guru dalam Kegiatan Belajar ( 0,638) ( -) ( 100,300) ( 100,300)
i) M.09 ( 5,100)
Mengajar (Khusus Gol. Ruang III/c ke atas) ( 1,275) ( 4)
2) Proses bimbingan dan konseling atau konselor
Melaksanakan (dengan bimbingan dalam) ( 0,499) ( -)
a) penyusunan program bimbingan dan M.11 ( 1,245) ( -) ( -   )
konseling ( 2,498) ( -)
( 1,500) ( -)
Melaksanakan (dengan bimbingan dalam)
b) M.12 ( 3,758) ( -) ( -   )
penyajian program bimbingan dan konseling
( 7,500) ( -)
Melaksanakan (dengan bimbingan dalam) ( 0,503) ( -)
c) pelaksanaan evaluasi program bimbingan M.13 ( 1,245) ( -) ( -   )
dan konseling ( 2,498) ( -)
Melaksanakan (dengan bimbingan dalam) ( 0,278) ( -)
d) pelaksanaan hasil analisis evaluasi M.14 ( 0,690) ( -) ( -   )
bimbingan dan konseling ( 1,388) ( -)
Melaksanakan (dengan bimbingan dalam) ( 0,278) ( -)
e) tindak lanjut pelaksanaan bimbingan dan M.15 ( 0,690) ( -) ( -   )
konseling ( 1,388) ( -)
( 1,500) ( -)
Bonus kelebihan program bimbingan dan
f) M.17 ( 3,758) ( -) ( -   )
konseling
( 6,248) ( -)
Melaksanakan (dengan bimbingan dalam) ( 0,225) ( -)
g) membimbing siswa dalam kegiatan M.18 ( 0,570) ( -) ( -   )
ekstrakurikuler ( 1,140) ( -)
Membimbing Guru dalam Kegiatan Belajar ( 0,638) ( -) ( -   ) ( -   )
h) M.19 ( -   )
Mengajar (Khusus Gol. Ruang III/c ke atas) ( 1,275) ( -)
Mengikuti Kegiatan EBTA/EBTANAS khusus bagi
3)
Guru Mata Pelajaran atau Praktik, setiap kali :
a) Menyusun kisi-kisi :
( 0,450) ( -)
1. Perorangan M.21 ( -   )
( 0,900) ( -)
2. Tim, sebagai :
( 0,270) ( -)
Ketua M.22 ( -   )
( 0,540) ( -)
( 0,180) ( -)
Anggota M.23 ( -   )
( 0,360) ( -)
b) Menyusun Soal :
( 0,900) ( -)
1. Perorangan M.24 ( -   )
( 1,800) ( -)
2. Tim, sebagai :
( 0,540) ( -)
Ketua M.25 ( -   )
( 1,080) ( -)
( 0,360) ( -)
Anggota M.26 ( -   )
( 0,720) ( -)
c) Mengawas, sebagai :
1. Ketua M.27 ( 0,025) ( -   )
2. Anggota M.28 ( 0,020) ( 2) ( 0,040)
d) Memeriksa M.29 ( 0,020) ( -) ( -   ) ( 0,040) ( 0,040)
4) Melaksanakan tugas tertentu di Sekolah, sebagai
a) Kepala Sekolah M.31 ( 4,000) - ( -   )
b) Wakil Kepala Sekolah M.32 ( 2,000) ( -) ( -   )
( 2,000) ( -)
Melaksanakan tugas di daerah terpencil
5) M.33 ( 5,000) ( -) ( -   )
(berdasarkan SK Gubernur)
( 10,000) ( -)
6) Guru Teladan
( 8,000) ( -)
a) Tingkat Nasional M.34 ( 20,000) ( -) ( -   )
( 40,000) ( -)
( 6,000) ( -)
b) Tingkat Propinsi M.35 ( 15,000) ( -) ( -   )
( 30,000) ( -)
( 4,000) ( -)
c) Tingkat Kabupaten M.36 ( 10,000) ( -) ( -   )
( 20,000) ( -)
 JUMLAH ( 100,340)

C PENGEMBANGAN PROFESI
Melaksanakan Kegiatan Karya Tulis Ilmiah
1)
bidang Pendidikan
Karya Ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
a) survey dan atau evaluasi di bidang
pendidikan yang dipublikasikan
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
1. F.01 ( 12,500) ( -) ( -   )
diedarkan secara nasional
Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui
2. F.02 ( 6,000) ( -) ( -   )
Depdiknas ( -   )
Karya Ilmiah hasil penelitian, pengkajian
atau survey dan atau evaluasi di bidang
b) pendidkan yang tidak dipublikasikan,
didokumentasikan di perpustakaan sekolah
saja
1. Dalam bentuk buku F.03 ( 8,000) ( -) ( -   )

2. Dalam bentuk makalah F.04 ( 4,000) ( 4) ( 16,000)

( 16,000)
Karya Tulis berupa tinjauan atau ulasan
c) ilmiah hasil gagasan sendiri dalam bidang
pendidikan yang dipublikasikan
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
1. F.05 ( 8,000) ( -) ( -   )
diedarkan secara nasional
Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui
2. F.06 ( 4,000) ( -) ( -   )
Depdiknas ( -   )
Makalah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
d) hasil gagasan sendiri dalam bidang
pendidikan yang dipublikasikan
1. Dalam bentuk buku F.07 ( 7,000) ( -) ( -   )
2. Dalam bentuk makalah F.08 ( 3,500) ( -) ( -   ) ( -   ) ( 20,000) PENGEMBANGAN DIRI
Tulisan ilmiah populer di bidang pendidikan
e) dan kebudayaan yang disebarluaskan F.09 ( 2,000) ( -) ( -   )
melalui media massa
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
f) gagasan atau ulasan ilmiah dalam setiap F.10 ( 2,500) ( -) ( -   )
pertemuan ilmiah setiap kali
g) Buku pelajaran atau modul setiap buku
1. Bertaraf Nasional F.11 ( 5,000) ( -) ( -   )
2. Bertaraf Propinsi F.12 ( 3,000) ( -) ( -   )
h) Diktat pelajaran setiap diktat F.13 ( 1,000) ( -) ( -   )
Mengalihbahasakan buku pelajaran/karya
i) F.14 ( 2,500) ( -) ( -   )
ilmiah yang bermanfaat bagi pendidikan ( -   ) ( -   ) PUBLIKASI ILMIAH
Menemukan Teknologi Tepat Guna di bidang
2) F.15 ( 5,000) ( -) ( -   )
pendidikan
Membuat alat pelajaran/alat peraga yang diakui
3) dan digunakan di sekolah setiap hari, dilakukan
oleh :
a) Perorangan F.16 ( 5,000) ( -) ( -   )
b) Tim, sebagai :
1. Ketua F.17 ( 3,000) ( -) ( -   )
2. Anggota F.18 ( 2,000) ( -) ( -   )
Menciptakan karya seni monumental atau seni
4)
pertunjukan
a) Perorangan F.19 ( 5,000) ( -) ( -   )
b) Tim, sebagai :
1. Ketua F.20 ( 3,000) ( -) ( -   )
2. Anggota F.21 ( 2,000) ( -) ( -   ) ( -   ) KARYA INOVATIF
5) Mengikuti kegitan pengembangan kurukulum

a) Bersifat pembaharuan, sebagai :

1. Ketua F.22 ( 4,500) ( -) ( -   )

2. Anggota F.23 ( 3,500) ( -) ( -   )

b) Bersifat penyempurnaan, sebagai :

1. Ketua F.24 ( 3,000) ( -) ( -   )

2. Anggota F.25 ( 2,000) ( 2) ( 4,000)

( 4,000)
 JUMLAH ( 20,000)

JUMLAH UNSUR UTAMA ( 184,340)

I UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG PROSES BELAJAR MENGAJAR ATAU
BIMBINGAN
1) Pengabdian pada masyarakat
a) Mengajar/melatih guru dan atau masyarakat P.01 ( 0,020) ( 4) ( 0,080)
Duduk dalam organisasi kemasyarakatan, setiap
b)
tahun :
1. Koperasi, sebagai :
a. Pengurus aktif P.02 ( 0,250) ( -) ( -   )
b. Anggota aktif P.03 ( 0,150) ( 4) ( 0,600)
Lembaga Ketahanan Masyarakat Desa
2.
(LKMD), sebagai :
a. Pengurus aktif P.04 ( 0,250) ( -) ( -   )
b. Anggota aktif P.05 ( 0,150) ( -) ( -   )
3. Lembaga Musyawarah Desa (LMD), sebagai :
a. Pengurus aktif P.06 ( 0,250) ( -) ( -   )
b. Anggota aktif P.07 ( 0,150) ( -) ( -   )
Pendidikan Kesejahteraan Keluarga (PKK),
4.
sebagai :
a. Pengurus aktif P.08 ( 0,250) ( -) ( -   )
b. Anggota aktif P.09 ( 0,150) ( -   )
5. Karang Taruna, sebagai :
a. Pengurus aktif P.10 ( 0,250) ( -) ( -   )
b. Anggota aktif P.11 ( 0,150) ( -) ( -   )
6. Pramuka, sebagai :
a. Pengurus aktif P.12 ( 0,250) ( -) ( -   )
b. Anggota aktif P.13 ( 0,150) ( 4) ( 0,600)
7. Kelolahragaan atau Kesenian, sebagai :
a. Pengurus aktif P.14 ( 0,250) ( -) ( -   )
b. Anggota aktif P.15 ( 0,150) ( 4) ( 0,600)
8. Majelis Ta'lim dan yang sejenis, sebagai :
a. Pengurus aktif P.16 ( 0,250) ( 4) ( 1,000)
b. Anggota aktif P.17 ( 0,150) ( -) ( -   )
Pengurus aktif Rukun Tetangga (RT) atau
9. P.18 ( 0,250) ( 4) ( 1,000)
Rukun Warga (RW)
Kegiatan Keagamaan (guru di lingkungan Depag
c) dan khusus mata pelajaran Pendidikan Agama),
sebagai :
1. Kahtib
a. Idul Fitri atau Idul Adha P.19 ( 2,000) ( -) ( -   )
b. Shalat Jum'at P.20 ( 0,250) ( -) ( -   )
2. Pemimpin Renungan atau Penatua
a. Natal atau Paskah P.21 ( 2,000) ( -) ( -   )
b. Minggu P.22 ( 0,250) ( -) ( -   )
3. Dharma Duta
a. Waisak atau Asada P.23 ( 2,000) ( -) ( -   )
b. Minggu P.24 ( 0,250) ( -) ( -   )

4. Penceramah agama

a. Hari-hari besar agama P.25 ( 0,500) ( -) ( -   )

b. Hari-hari biasa P.26 ( 0,100) ( -) ( -   )

5. Panitia hari besar agama

a. Pengurus P.27 ( 0,500) ( 4) ( 2,000)

b. Anggota P.28 ( 0,200) ( -) ( -   )

2) Pendukung Pendidikan
a) Mengikuti seminar/lokakarya, sebagai :

1. Pemrasaran P.29 ( 3,000) ( -) ( -   )

 2. Pembahas/moderator/nara sumber P.30 ( 2,000) ( -) ( -   )

3. Peserta P.31 ( 1,000) ( 4) ( 4,000)

b) Keanggotaan dalam organisasi profesi, sebagai :

1. Pengurus aktif P.32 ( 1,000) ( -) ( -   )

2. Anggota aktif P.33 ( 0,500) ( 4) ( 2,000)
c) Menjadi delegasi pertemuan ilmiah, sebagai :

1. Ketua delegasi P.34 ( 3,000) ( -) ( -   )

2. Anggota gelegasi P.35 ( 2,000) ( -) ( -   )
d) Menjadi Tim Penilai Jabatan Guru P.36 ( 0,500) ( -) ( -   )
e) Menjadi Panitia dalam kegiatan sekolah, sebagai :

1. Pengurus P.37 ( 0,250) ( 4) ( 1,000)

2. Anggota P.38 ( 0,200) ( -) ( -   )
f) Mendapat tugas tertentu di sekolah, sebagai :

1. Wali kelas P.39 ( 0,500) ( 4) ( 2,000)

2. Kepala instalasi P.40 ( 0,500) ( -   )
3. Pembina OSIS P.41 ( 0,500) ( -) ( -   )
4. Ketua jurusan atau rumpun P.42 ( 0,500) ( -) ( -   )
5. Kepala urusan P.43 ( 0,500) ( -) ( -   )
6. Kepala sanggar P.44 ( 0,500) ( -) ( -   )
7. Ketua program studi P.45 ( 0,500) ( -) ( -   )
8. Ketua bengkel P.46 ( 0,500) ( -) ( -   )
9. Ketua unit produksi P.47 ( 0,500) ( -) ( -   )
10. Guru piket P.48 ( 0,500) ( -) ( -   )
11. Kepala asrama dan sejenis P.49 ( 0,500) ( -) ( -   )
Membimbing siswa/mahasiswa dalam kegiatan
Program Pengalaman Lapangan (PPL), Prkatek
g) P.50 ( 0,020) ( -) ( -   )
Kerja Lapangan (PKL), Praktek Kerja Nyata
(PKN) dan yang sejenis
Mendapat penghargaan/tanda jasa atas prestasi
h)
kerjanya
1. Tingkat Nasional / Internasional P.51 ( 3,000) ( -) ( -   )
2. Tingkat Propinsi P.52 ( 2,500) ( -) ( -   )
3. Tingkat Kabupaten / Kota P.53 ( 2,000) ( -) ( -   )
i) Mendapat gelar kehormatan akademis P.54 ( 15,000) ( -) ( -   )
j) Mendapat gelar kesarjanaan lainnya P.55 ( 5,000) ( -) ( -   )
6) Guru Teladan
( 2,000) ( -)
a) Tingkat Nasional P.56 ( 5,000) ( -) ( -   )
( 10,000) ( -)
( 1,500) ( -)
b) Tingkat Propinsi P.57 ( 3,750) ( -) ( -   )
( 7,500) ( -)
( 1,000) ( -)
c) Tingkat Kabupaten P.58 ( 2,000) ( -) ( -   )
( 5,000) ( -)
JUMLAH UNSUR PENUNJANG ( 14,880)

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG ( 199,220)

 REKAPITULASI JUMLAH NILAI USULAN
PENETAPAN ANGKA KREDIT

NO. UNSUR / SUB UNSUR LAMA USULAN JUMLAH

I. UNSUR UTAMA ( 45,500) ( -) ( 45,500)

a. Pendidikan ( -   ) ( -) ( -   )
1) Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/ijzah ( 45,000) ( 60,000) ( 105,000)
2) Mengikuti pelatihan Prajabatan ( 6,000) ( 4,000) ( 10,000)
b. Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu ( 317,099) ( 100,340) ( 417,439)
c. Pengembangan profesi ( -   ) ( -   ) ( -   )
1) Melaksanakan Pengembangan Diri ( -   ) ( 20,000) ( 20,000)
2) Melaksanakan Publikasi Ilmiah ( -   ) ( -   ) ( -   )
3) Melaksanakan Karya Inovatif ( -   ) ( -   ) ( -   )
Jumlah Unsur Utama ( 413,599) ( 184,340) ( 597,939)
II. UNSUR PENUNJANG ( 19,500) ( -   )

a. Penunjang tugas guru ( 14,700) ( 14,880) ( 29,580)

Jumlah Unsur Penunjang ( 34,200) ( 14,880) ( 49,080)
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG ( 447,799) ( 199,220) ( 647,019)

PERHATIAN : JANGAN LUPA SERTAKAN DALAM PENILAIAN INI : Pameungpeuk, 04 Januari 2016
1 SK PANGKAT TERAKHIR Kepala Sekolah
2 SK KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR
3 KARTU NIP / KARPEG
4 DP3 TAHUN TERAKHIR
5 PAK LAMA (BAGI YANG MEMPUNYAI PAK LAMA)
6 IJAZAH DAN AKTANYA (BAGI YANG MENGAJUKAN) DARYANA, S.Pd.
7 SK MUTASI (BAGI YANG MUTASI DALAM PANGKAT TERAKHIR) Pangkat Pembina, IV/a
8 SK KEPALA SEKOLAH (BAGI KEPALA SEKOLAH) NIP : 196004061979121009
9 BUKTI FISIK LAIN SEBAGAI BAHAN PENILAIAN TIM

Bagi yang BERKASNYA TIDAK LENGKAP (BTL), yang bersangkutan kekurangan berkas sebagai berikut :

Penilai I Penilai II

__________________________ __________________________
NIP. NIP.
Catatan Ketua Tim :
……………………………………………………….
Ketua Tim Penilai

______________________________
NIP.
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK

1. Surat pernyataan melakukan kegiatan 4. Bukti fisik dokumen administrasi kepegawaian,

pembelajaran/ pembimbingan dan tugas tambahan SK pembagian tugas guru dan deskripsi hasil
lain yg relevan dengan fungsi sekolah/madrasah PKB, serta dokumen penunjang tugas guru.
(Lampiran II)
2. Surat pernyataan melakukan kegiatan pengembang- 5.
an keprofesian berkelanjutan dan penunjang tugas
guru (Lampiran III dan IV)
3. Daftar Penilaian Kinerja Guru (PKG) Tahunan, Guru 6.
Kelas, tahun 2015 tahun ke 1 dan tugas lain sebagai
Kepala Sekolah

IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL

Pameungpeuk, 04 Januari 2016

Kepala Sekolah,

DARYANA, S.Pd.

Pangkat Pembina, IV/a

NIP : 196004061979121009

V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

………………………………….

Tim Penilai I

NIP.

………………………………….

Tim Penilai II

NIP.

VI CATATAN KETUA TIM PENILAI

……………………………….

Ketua Tim Penilai

NIP.
 LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 6 MEI 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

Yang bertanda tangan di bawah ini Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah :
Nama : DARYANA, S.Pd. #REF! #REF! #REF!
NIP : 19600406 197912 1 009 #REF! #REF! #REF! #REF!
NUPTK : 573873863920 0012 #REF! #REF! #REF! #REF!
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Pembina, IV/a tmt. 01 April 2004
Jabatan : Kepala Sekolah #REF! #REF! #REF! #REF!
Unit Kerja : SDN MANDALAKASIH 02 #REF! #REF! #REF! #REF!

Menyatakan bahwa :
Nama : Hj ENTIN KARTINI, S.Pd.SD.
NIP : 19620908 198204 2 002
NUPTK : 924074064130 0023
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Pembina, IV/a, 01 April 2004
Jabatan : Guru Biasa
Unit Kerja : SDN MANDALAKASIH 02

Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu sebagai berikut :

HASIL PENILAIAN KINERJA
NO. URAIAN
NILAI KATEGORI
1 2 3 4
A. Melaksanakan proses pembelajaran
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai
- hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak ( 100,300) BAIK
lanjut hasil penilaian
B. Melaksanakan proses bimbingan
Merencanakan dan melaksanakan bimbingan, mengevaluasi dan menilai hasil
- bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil ( -) -
bimbingan
C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah

1. Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per tahun ( -   ) -

2. Menjadi wali kelas ( 4,000) BAIK

3. Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar. -

Jumlah ( 104,300)

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pameungpeuk, 04 Januari 2016
Kepala,

DARYANA, S.Pd.

NIP : 19600406 197912 1 009

 LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 6 MEI 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : DARYANA, S.Pd.
NIP : 19600406 197912 1 009
NUPTK : 573873863920 0012
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Pembina, IV/a tmt. 01 April 2004
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN MANDALAKASIH 02

Menyatakan bahwa :
Nama : Hj ENTIN KARTINI, S.Pd.SD.
NIP : 19620908 198204 2 002
NUPTK : 924074064130 0023
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Pembina, IV/a, 01 April 2004
Jabatan : Guru Biasa
Unit Kerja : SDN MANDALAKASIH 02

Telah melakukan kegiatan Pengmbangan Keprofesian Berkelanjutan (PKB), sebagai berikut :

Jumlah
Satuan Volume Angka Keterangan/
NO. Uraian Kegiatan Tanggal Angka
Hasil Kegiatan Kredit Kredit
bukti fisik

1. Melaksanakan Pengembangan Diri

ST, ST, copy
Peserta Kegiatan Workshop Pengelolaan Sekolah Berbasis
a.. Sertfikat, ( 4) ( 4,00) ( 4,00) Sertifikat,
Standar Nasional
Laporan Laporan
ST, ST, copy
Peserta Workshop Peningkatan Kompetensi Kepala Sekolah
b. Sertfikat, 1 ( 1,00) ( 1,00) Sertifikat,
Dasar (SD)
Laporan Laporan
Jumlah ( 5,000) ( 5,000)
2. Melaksanakan Publikasi Ilmiah

a. (TERLAMPIR) KTI 1 ( 4,000) ( 4,000) Laporan

b. (TERLAMPIR) KTI 1 ( 4,000) ( 4,000) Laporan

c. (TERLAMPIR) KTI 1 ( 4,000) ( 4,000) Laporan

d. (TERLAMPIR) KTI 1 ( 4,000) ( 4,000) Laporan

Jumlah ( 16,000) ( 16,000)

1. Melaksanakan Karya Inovatif

 a.
Jumlah ( -   ) ( -   )

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pameungpeuk, 04 Januari 2016

Kepala,

DARYANA, S.Pd.
N I P 19600406 197912 1 009
 LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 6 MEI 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : DARYANA, S.Pd.
NIP : 19600406 197912 1 009
NUPTK : 573873863920 0012
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Pembina, IV/a tmt. 01 April 2004
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN MANDALAKASIH 02

Menyatakan bahwa :
Nama : Hj ENTIN KARTINI, S.Pd.SD.
NIP : 19620908 198204 2 002
NUPTK : 924074064130 0023
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Pembina, IV/a, 01 April 2004
Jabatan : Guru Biasa
Unit Kerja : SDN MANDALAKASIH 02

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :

Ketera-
Volume Jumlah
Satuan Angka ngan/
NO. Uraian Kegiatan Tanggal Kegiata Angka
Hasil Kredit bukti
n Kredit
fisik

1 Penghargaan Tingkat Nasional / Internasional Piagam 0 ( -   ) ( -   ) Piagam

2 Penghargaan Tingkat Propinsi Piagam 0 ( -   ) ( -   ) Piagam

3 Penghargaan Tingkat Kabupaten / Kota Piagam 0 ( -   ) ( -   ) Piagam

4 Mendapat gelar kehormatan akademis Piagam 0 ( -   ) ( -   ) Piagam

5 Mendapat gelar kesarjanaan lainnya Piagam 0 ( -   ) ( -   ) Piagam

Jumlah ( -   ) ( -   )

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pameungpeuk, 04 Januari 2016
Kepala,

DARYANA, S.Pd.

N I P 19600406 197912 1 009

 LAMPIRAN V : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 6 MEI 2010

PENETAPAN ANGKA KREDIT

NOMOR : ………………………………..

KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Hj ENTIN KARTINI, S.Pd.SD.
2 NIP 19620908 198204 2 002
3 NUPTK 924074064130 0023
4 Nomor Seri Kartu Pegawai D. 298120
5 Tempat dan Tanggal Lahir Garut, 08 September 1962
6 Jenis Kelamin Perempuan
7 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya S.1 / A.IV, tahun 2009
PGSD
8 Pangkat/Golongan Ruang/TMT Pembina, IV/a, 01 April 2004
9 Jabatan Guru Madya, IV/a
10 Masa Kerja Golongan LAMA 17 Tahun 00 Bulan
BARU 29 Tahun 00 Bulan
11 Jenis Guru Guru Kelas
12 Unit Kerja SDN MANDALAKASIH 02
Kecamatan Pameungpeuk Kabupaten Garut

PENETAPAN ANGKA KREDIT

NO. UNSUR / SUB UNSUR LAMA USULAN JUMLAH

I. UNSUR UTAMA ( 45,500) ( -   ) ( 45,500)

a. Pendidikan ( -   ) ( -   ) ( -   )
1) Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/ijzah ( 45,000) ( 60,000) ( 105,000)
2) Mengikuti pelatihan Prajabatan ( 6,000) ( 4,000) ( 10,000)
b. Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu ( 317,099) ( 100,340) ( 417,439)
c. Pengembangan profesi ( -   ) ( -   ) ( -   ) #REF!
1) Melaksanakan Pengembangan Diri ( -   ) ( 20,000) ( 20,000)
2) Melaksanakan Publikasi Ilmiah ( -   ) ( -   ) ( -   )
3) Melaksanakan Karya Inovatif ( -   ) ( -   ) ( -   )
Jumlah Unsur Utama ( 413,599) ( 184,340) ( 597,939)
II. UNSUR PENUNJANG ( 19,500) ( -   )
a. Penunjang tugas guru ( 14,700) ( 14,880) ( 29,580)
Jumlah Unsur Penunjang ( 34,200) ( 14,880) ( 49,080)
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG ( 447,799) ( 199,220) ( 647,019)
DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DUNAIKAN JABATAN ……………............…… / PANGKAT / ………...…......……….. /
TMT …………………………….

Ditetapkan di : …………………………………..
Pada Tanggal : …………………………………..
 NIP.
Asli disampaikan dengan hormat kepada :
Kepala BKN dan Kanreg BKN dan tembusan disampaikan kepada :
1. Guru yang bersangkutan ;
2. Sekretaris Tim Penilai Guru yang bersangkutan ;
3. Kepala Biro / Bagian Kepegawaian Daerah / bagian Kepegawaian Instansi yang bersangkutan ;
4. Pejabat pengusul angka kredit ; dan
5. Pejabat lain yang dipandang perlu.