PEROLEHAN NILAI PENETA

NO. UNSUR DAN SUB UNSUR

I. UNSUR UTAMA

a. Pendidikan

1) Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/ijazah/akt

2) Mengikuti pelatihan Prajabatan

b. Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu

c. Pengembangan profesi

1) Melaksanakan Pengembangan Diri

2) Melaksanakan Publikasi Ilmiah

3) Melaksanakan Karya Inovatif

Jumlah Unsur Utama

II. UNSUR PENUNJANG

a. Penunjang tugas guru

Jumlah Unsur Penunjang

Jumlah Unsur Utama dan Unsur Penunjang

HAN NILAI PENETAPAN ANGKA KREDIT TAHUNAN
JUMLAH HASIL PENETAPAN ANGKA KREDIT TAHUNAN
PAK LAMA TAHUN 1 TAHUN 2 TAHUN 3 TAHUN 4 TAHUN 5 TAHUN 6

40.000 - - - - - -

6.000 - - - - - -

317.099 - - - - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- - - - - - -

363.099 - - - - - -

14.700 - - - - -

14.700 - - - - - -

377.799 - - - - - -
JUMLAH
BARU

40.000

6.000

317.099

363.099

14.700

14.700

377.799
Daftar Kode Agama Daftar Kode Tugas Tertentu Lainnya

Kode Belum Diisi Kode Belum Diisi

1 Islam 1 Kepala Sekolah
2 Katolik 2 Wakil Kepala Sekolah
3 Protestan 3 Ketua Program Keahlian, Program Studi, atau yang sejenisnya
4 Budha 4 Kepala Perpustakaan
5 Hindu 5 Kepala Laboratorium, Bengkel, Unit Produksi atau yang sejenisnya
6 Kepercayaan 6 Guru Biasa
7 Salah Kode !!! 7 Pembimbing khusus pendidikan inklusi, terpadu atau yang sejenisn
8 Salah Kode

Daftar Kode Jenis Guru Daftar Kode Pangkat dan Golongan Ruang

Kode Belum Diisi Kode Belum Diisi

1 Guru Kelas 04 CPNS I/a
2 Guru Mata Pelajaran 05 CPNS II/a
3 Guru BK / Konseling 06 CPNS II/b
4 Salah Kode !!! 07 CPNS II/c
08 CPNS III/a
Daftar Kode Jenis Kelamin 09 CPNS III/b
10 CPNS III/c
Kode Belum Diisi 11 Juru Muda I/a
1 Laki-laki 12 Juru Muda Tk. I I/b
2 Perempuan 13 Juru I/c
3 Salah Kode !!! 14 Juru Tk. I I/d
21 Pengatur Muda II/a
Daftar Kode Status Kawin 22 Pengatur Muda Tk. I II/b
23 Pengatur II/c
Kode Belum Diisi 24 Pengatur Tk. I II/d
1 Kawin 31 Penata Muda III/a
2 Tidak Kawin 32 Penata Muda Tk. I III/b
3 Duda 33 Penata III/c
4 Janda 34 Penata Tk. I III/d
5 Salah Kode !!! 41 Pembina IV/a
42 Pembina Tk. I IV/b
Daftar Kode Bulan 43 Pembina Utama Muda IV/c
44 Pembina Utama Madya IV/d
Bulantok 45 Pembina Utama IV/e
01 Januari 46 Salah Kode !!!
02 Pebruari
03 Maret Daftar Kode Tingkat Pendidikan
04 April
05 Mei Kode Belum Diisi
06 Juni 1 Doktor 200
07 Juli 2 Pasca Sarjana 150
08 Agustus 3 Sarjana 100
09 September 4 D-III 60
 10 Oktober 5 D-II 40
11 Nopember 6 D-I 25
12 Desember

Daftar Kode Sebutan Angka Daftar Kode Status Sekolah

Angka SALAH Belum dipilih

01 1 ( satu ) 1 Negeri
02 2 ( dua ) 2 Swasta
03 3 ( tiga ) 3 Subsidi
04 4 ( empat ) 4 Bantuan
05 5 ( lima ) 5 Salah Kode !!!
06 6 ( enam )
07 7 ( tujuh )
08 8 ( delapan )
09 9 ( sembilan )
10 10 ( Sepuluh )
11 11 ( Sebelas )
12 12 ( Duabelas )
 Menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang
menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan terpadu atau
yang sejenisnya.

, atau yang sejenisnya

duksi atau yang sejenisnya

terpadu atau yang sejenisnya.

Daftar Kode Jabatan Fungsional Guru

Kode Jabatan Lama Jabatan Baru Gol Naik AK AKK PD PI/KI
Kode Belum Diisi Kode Belum Diisi -
21 Guru Pratama Guru II/a 22 20 20
22 Guru Pratama Tk. I Guru II/b 23 40 20
23 Guru Muda Guru II/c 24 60 20
24 Guru Muda Tk. I Guru II/d 31 80 20
31 Guru Madya Guru Pertama III/a 32 100 50 3 0
32 Guru Madya Tk. I Guru Pertama III/b 33 150 50 3 4
33 Guru Dewasa Guru Muda III/c 34 200 100 3 6
34 Guru Dewasa Tk. I Guru Muda III/d 41 300 100 4 8
41 Guru Pembina Guru Madya IV/a 42 400 150 4 12
42 Guru Pembina Tk. I Guru Madya IV/b 43 550 150 4 12
43 Guru Utama Muda Guru Madya IV/c 44 700 150 5 14
44 Guru Utama Madya Guru Utama IV/d 45 850 200 5 20
45 Guru Utama Guru Utama IV/e 46 1050
46 Salah Kode !!!
AKP

5 42
5 38
10 81
10 78
15 119
15 119
15 116
20 155
A. KETERANGAN PERORANGAN CARA PENGGUNA

1. N A M A : Hj ENTIN KARTINI, S.Pd.SD.

2. N I P Baru : 1 9620908 198204 2 002

3. N I P Lama : 1 31 014 140

4. N U P T K 9 24074064130 0023

5. NOMOR REGISTER GURU/NR: 1 01688877015

6. KARPEG : D. 298120

7. TEMPAT dan TANGGAL LAHI: Garut , 08 -09-1962

8. JENIS KELAMIN : 2 Perempuan Perempuan

9. AGAMA : 1 Islam

10. PENDIDIKAN YANG TELAH : PROGRAM STUDI PGSD

DIPERHITUNGKAN ANGKA : TINGKAT D.II / A.II

KREDITNYA (SESUAI DENGA: NAMA Universitas Terbuka

DATA PADA PAK LAMA) : TAHUN LULUS 1999

11. PANGKAT/GOL. RUANG/ TMT: 41 Pembina, IV/a , TMT. : 0 1 -04-20

MASA KERJA (dgn format TAHUN - BULAN = 00 - 00 = 4 di1 7 TAHUN - 0 0

12. JABATAN FUNGSIONAL / TM: 41 Guru Madya, IV/a , TMT. : 0 1 -04-20

JUMLAH ANGKA KREDIT SESUAI SK PANGKAT TERAKHIR 0,448

13. GOLONGAN RUANG SK CPNS: 05 II/a

TMT. CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) : 0 1 -04-19
14. DIKLAT PRAJABATAN : 2 7 -01-1983 TMT. PEGAWAI NEGERI SIPIL : 0 1-04-19
15. TMT. DIANGKAT SBG. GURU: 0 1-04-1982 TMT. SERTIFIKAT PENDIDIK : 29-07-20

16. JENIS GURU : 1 Guru Kelas

12. a. N P S N : 2 -02-26287 TMT. MENGAJAR DI SEKOLAH INI : 0 1 -

b. N S S / N I S N : 1 0 1 02 11 21 015 /

c. NAMA SEKOLAH : SDN MANDALAKASIH 02 STATUS : 1 Negeri

d. JALAN/LK./DUSUN/KOMP.: Jl. Tambakbaya

e. KELURAHAN / DESA : Mandalakasih

 f. KECAMATAN : Pameungpeuk

g. KABUPATEN / KOTA : Garut PROPINSI : Jawa Barat

h. KODE POS : 4 4175

i. TELEPON : -

j. FAX : -

k. EMAIL : -

l. W E B : -

13. TUGAS UTAMA : Guru Kelas JUMLAH :

14. KODE TUGAS TERTENTU LAI: 6 Guru Biasa

6
TULISKAN TUGAS TERTENTU LAIGuru Biasa

TMT. DIANGKAT PERTAMA KALI SEBAGAI KEPALA SEKOL - -

15. TMT. TUGAS DI PEMDA INI : 0 1 - 0 4 - 1 9 8 2 , PEMBAYARAN GAJI DIBAYAR OLEHKabupaten Garut
16. ALAMAT RUMAH (LENGKAP)

a. JALAN/LK./DUSUN/KOMP.: Kp. Leuwi Apu

b. RT / RW : 03 / 06

d. KELURAHAN / DESA : Mandalakasih

e. KECAMATAN : Pameungpeuk

e. KABUPATEN / KOTA : Garut

f. KODE POS : 4 4175

f. NOMOR TELEPON : 085223656798

17. STATUS PERKAWINAN : 1 Kawin , JUMLAH ANAK SELURUHNY 3 , TANGGUNGAN ANA

18. NOMOR KARTU-KARTU : KARIS/KARSU 075557 I / 03 ,ASKES 0 , NPWP 67.073.099.3-44

19. TMT. GAJI BERKALA : 0 1 - 0 4 - 2 0 1 5, TANGGAL PENETAPAN ANGKA KREDIT LA 3 1 -

20. MASA PENILAIAN 16/2009 : 0 1 -01-2014 SAMPAI DENGAN 31 - 1 2 - 2 0 1 5 , JUMLAH
20. MASA PENILAIAN 84/1993 : 0 1-01-2014 SAMPAI DENGAN 3 1 - 1 2 - 2 0 1 5 , JUMLAH
CARA PENGGUNAAN B. PENILAIAN KINERJA GURU

1. JENIS PENILAIAN : KENAIKAN JABATAN TAHUNAN, TAHUN

2. KETERANGAN JIKA JENIS PENILAIAN ADALAH APELAN PKB BERDASARKAN SURAT PEMBERITAHUAN

NOMOR : -

TANGGAL : -

PEROLAHAN NILAI : -

3. JIKA MENGAJUKAN PENILAIAN PKB (PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN), KHUSUS :

: 1. PUBLIKASI ILMIAH, JUMLAH 4 2. KARYA INOVATIF, JUMLAH

4. TGL PENGAMATAN : 0 1 -11-2015

5. PERIODE PEMANTAUAN : 4 SEMESTER

5. RENTANG PEMANTAUAN : 0 1 -01-2014 SAMPAI DENGAN 31-12

6. PERIODE PENILAIAN KINERJA : 01-01-2014 SAMPAI DENGAN 31-12

7. TGL PERSETUJUAN -01-2016

: 0 4

8. TGL PENANDATANGANAN PKG : 0 4 - 0 1 - 2 0 1 6 PERMENDIKNAS 35 THN 2010

04 C. KEPALA SEKOLAH
BULN 1. NAMA : DARYANA, S.Pd.

04 BARU 2. N I P : 1 9 6 0 0 4 0 6 19 7 912 1 009

0
3. N U P T K 57387386392 0 0012

8 2 (80%) 4. PANGKAT/GOL. RUANG/ TMT. : 41 Pembina, IV/a , TMT. :

8 4 (100%) 5. JABATAN FUNGSIONAL : Kepala Sekolah

10 6. TMT PERTAMA KALI SBG KEPS : 0 1 -11-2012

7. TMT BERTUGAS DI SEKOLAH IN: 2 8 -07-2015
08 -2014 D. PENILAI
1. NAMA : Hj. ANI ARNIASIH, S.Pd.MM.

Negeri 2. N I P : 1 9 6 0 0 3 1 5 19 7 912 2 002

3. N U P T K 16477386393 0 0072

4. PANGKAT/GOL. RUANG/ TMT. : 42 Pembina Tk. I, IV/b , TMT. :

 5. JABATAN FUNGSIONAL : Pengawas TK/SD

Jawa Barat 6. UNIT KERJA / SEKOLAH : UPTD Pendidikan Kecamatan Pameungpeuk

: Kabupaten Garut

7. TELEPON / HP : 0

8. MATA POKOK PENILAI : Pengawas TK/SD

E. KOORDINATOR PKB
1. NAMA : 0

JUMLAH : 24 JAM 2. N I P :

3. N U P T K

4. PANGKAT/GOL. RUANG/ TMT. : 0 ### , TMT. :

5. JABATAN FUNGSIONAL : 0

upaten Garut 6. UNIT KERJA / SEKOLAH : 0

: 0

7. TELEPON / HP : 0

8. MATA POKOK PENILAI : 0

F. KOMITE SEKOLAH
1. NAMA : 0

2. ALAMAT : 0

: 0

3. TELEPON / HP : 0

, TANGGUNGAN ANAK 1

67.073.099.3-443.0

12 -2003
4 SEMESTER

4 SEMESTER
 ###

NAN, TAHUN 1 APELAN PKB ###

URAT PEMBERITAHUAN PENOLAKAN

ANJUTAN), KHUSUS :

RYA INOVATIF, JUMLAH 0

-2015
-2015
###

KNAS 35 THN 2010 ###

REVISI (RUBRIK/INSTRUMEN)

TMT. : 0 1 -04-2004

TMT. : 0 1 -10-2015
TMT. : - -
A. KETERANGAN PERORANGAN CARA PENGGUNA

1. N A M A : Hj ENTIN KARTINI, S.Pd.SD.

2. N I P Baru : 196209081982042002

3. N I P Lama : 131014140

4. N U P T K : 9240740641300023

5. NOMOR REGISTER GURU/NR : 101688877015

6. KARPEG : D. 298120

7. TEMPAT LAHIR : Garut , TANGGAL LAHIR 0

: 8-09-1962

8. JENIS KELAMIN (KODE) : 2 Perempuan

9. AGAMA : 1 Islam
LAMA BARU

10. PENDIDIKAN YANG TELAH : PROGRAM STUDI : PGSD PGSD

DIPERHITUNGKAN ANGKA TINGKAT : D.II / A.II S.1 / A.IV

KREDITNYA (SESUAI DENGAN NAMA PT : Universitas Terbuka Universitas Terbuka

DATA PADA PAK LAMA) TAHUN / NOMOR : 1999 / 0156653 / 1991113652009 / CE 052556 / 1200

11. PANGKAT/GOL. RUANG/ TMT.: 41 Pembina, IV/a , TMT. : 01-04-2004

MASA KERJA sesuai SK (dgn format TAHUN - BULAN = 00 - 00 = 4 di17 TAHUN

12. JABATAN FUNGSIONAL / TMT: 41 Guru Pembina / Guru Madya , TMT. : 01-04-2004

JUMLAH ANGKA KREDIT SESUAI SK PANGKAT TERAKHIR 447.7

13. GOLONGAN RUANG SK CPNS : 05 II/a MT. CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) : 01-04-1982

14. TMT. DIKLAT PRAJABATAN : 27-01-1983 MT. PEGAWAI NEGERI SIPIL : 01-04-1984

15. TMT. DIANGKAT SBG. GURU : 01-04-1982 TMT. SERTIFIKAT PENDIDIK : 29-07-2010

16. JENIS GURU : 1 Guru Kelas

12. a. N P S N : 20226287 TMT. MENGAJAR DI SEKOLAH INI : 01-08-2014

b. N S S / N I S N : 101021121015

c. NAMA SEKOLAH : SDN MANDALAKASIH 02 STATUS : 1 Negeri

d. JALAN/LK./DUSUN/KOMP. : Jl. Tambakbaya
 e. KELURAHAN / DESA : Mandalakasih

f. KECAMATAN : Pameungpeuk

g. KABUPATEN / KOTA : Garut PROPINSI : Jawa Barat

h. KODE POS : 44175

i. TELEPON : -

j. FAX : -

k. EMAIL : -

l. W E B : -

13. TUGAS UTAMA : Guru Kelas JUMLAH : 24

14. KODE TUGAS TERTENTU LAIN: 6 Guru Biasa

TULISKAN TUGAS TERTENTU LAINGuru Biasa

- TMT. DIANGKAT PERTAMA KALI SEBAGAI KEPALA SEKOLA

15. TMT. TUGAS DI PEMDA INI : 01-04-1982 Kabupaten Garut

, PEMBAYARAN GAJI DIBAYAR OLEH

16. ALAMAT RUMAH (LENGKAP)

a. JALAN/LK./DUSUN/KOMP. : Kp. Leuwi Apu

b. RT / RW : 03 / 06

d. KELURAHAN / DESA : Mandalakasih

e. KECAMATAN : Pameungpeuk

e. KABUPATEN / KOTA : Garut

f. KODE POS : 44175

f. NOMOR TELEPON : 085223656798

17. STATUS PERKAWINAN : 1 Kawin , JUMLAH ANAK SELURUHNY 3 , TANGGUNGAN ANA

18. NOMOR KARTU-KARTU : KARIS/KARSU 075557 I / 0 ,ASKES NPWP 67.073.099.3-443

19. TMT. GAJI BERKALA : 01-04-2015 , TANGGAL PENETAPAN ANGKA KREDIT LAM 31-12-2003

20. MASA PENILAIAN 16/2009 : 01-01-2014 SAMPAI DENGAN 31-12-2015 , JUMLAH 4 SEMESTER

20. MASA PENILAIAN 84/1993 : 01-01-2014 SAMPAI DENGAN 31-12-2015 , JUMLAH 4 SEMESTE

KARYA TULIS
TAHUN NO JUDUL KARYA TULIS

1. (TERLAMPIR)

2. (TERLAMPIR)

3. (TERLAMPIR)

4. (TERLAMPIR)
 CARA PENGGUNAAN B. PENILAIAN KINERJA GURU

1. JENIS PENILAIAN : KENAIKAN JABATAN TAHUNAN, TAHUN

2. KETERANGAN JIKA JENIS PENILAIAN ADALAH APELAN PKB BERDASARKAN SURAT PEMBERITAHUAN

NOMOR : -

TANGGAL : -

PEROLAHAN NILAI : -

3. JIKA MENGAJUKAN PENILAIAN PKB (PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN), KHUSUS :

62 : 1. PUBLIKASI ILMIAH, JUMLAH 4 2. KARYA INOVATIF, JUMLAH

4. TGL PENGAMATAN : 01-11-2015

5. PERIODE PEMANTAUAN : 4 SEMESTER

BARU

5. RENTANG PEMANTAUAN : 01-01-2014 SAMPAI DENGAN 31-12-2015

A.IV 6. PERIODE PENILAIAN KINERJA : 01-01-2014 SAMPAI DENGAN 31-12-2015

sitas Terbuka 7. TGL PERSETUJUAN : 04-01-2016

CE 052556 / 1200940 8. TGL PENANDATANGANAN PKG : 04-01-2016 PERMENDIKNAS 35 THN 2010

01-04-2004 C. KEPALA SEKOLAH

TAHUN - 00 BULN 1. NAMA : DARYANA, S.Pd.

01-04-2004 ### 2. N I P : 196004061979121009

447.799 3. N U P T K 5738738639200012
01-04-1982 (80%) 4. PANGKAT/GOL. RUANG/ TMT. : 41 Pembina, IV/a , TMT. :

01-04-1984 (100%) 5. JABATAN : Kepala Sekolah

29-07-2010 6. TMT PERTAMA KALI SBG KEPS : 01-11-2012

7. TMT BERTUGAS DI SEKOLAH IN: 28-07-2015

01-08-2014 D. PENILAI
1. NAMA : Hj. ANI ARNIASIH, S.Pd.MM.

Negeri 2. N I P : 196003151979122002

3. N U P T K 1647738639300072
 4. PANGKAT/GOL. RUANG/ TMT. : 42 Pembina Tk. I, IV/b , TMT. :

5. JABATAN : Pengawas TK/SD

Jawa Barat 6. UNIT KERJA / SEKOLAH : UPTD Pendidikan Kecamatan Pameungpeuk

: Kabupaten Garut

7. TELEPON / HP :

8. TUGAS POKOK PENILAI : Pengawas TK/SD

E. KOORDINATOR PKB
1. NAMA :

JAM 2. N I P :

3. N U P T K

4. PANGKAT/GOL. RUANG/ TMT. : ### , TMT. :

5. JABATAN :

upaten Garut 6. UNIT KERJA / SEKOLAH :

7. TELEPON / HP :

8. MATA POKOK :

F. KOMITE SEKOLAH
1. NAMA :

2. ALAMAT :

3. TELEPON / HP :

, TANGGUNGAN ANAK 1

67.073.099.3-443.000

SEMESTER
NAN, TAHUN 1 APELAN PKB

URAT PEMBERITAHUAN PENOLAKAN

ANJUTAN), KHUSUS :

RYA INOVATIF, JUMLAH

KNAS 35 THN 2010 REVISI (RUBRIK/INSTRUMEN)

TMT. : 01-04-2004
 TMT. : 01-10-2015

ungpeuk

TMT. :
 KOMPOSISI NILAI PAK LAMA NO. PENYESUAIAN KOM
BERDASARKAN KEPMENDIKBUD NOMOR 025/O/1995 I. UNSUR UTAMA
(dibagian bawah A18 ada kode Tingkat Pendidikan yang wajib diisi, lihat !!!) a. Pendidikan
NO. UNSUR DAN SUB UNSUR JUMLAH 1)

I. UNSUR UTAMA 45.500 2)

a. Pendidikan - b. Pembelajaran/bimbinga

1) Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/ijazah 45.000 c. Pengembangan profesi

2) Diklat kedinasan serta memperoleh STTPL 6.000 1)

b. Proses belajar mengajar / bimbingan 317.099 2)

c. Pengembangan profesi - 3)

Jumlah Unsur Utama 413.599 Jumlah Unsur Utama

II. UNSUR PENUNJANG 19.500 II. UNSUR PENUNJANG

a. Penunjang proses belajar mengajar / bimbingan 14.700 a. Penunjang tugas guru

Jumlah Unsur Penunjang 34.200 Jumlah Unsur Penunjang

Jumlah Unsur Utama dan Unsur Penunjang 447.799 Jumlah Unsur Utama dan Unsu

Kode tingkat pendidikan yang sudah dinilai angka kreditnya, wajib diisi !!!! Tabel Penyesuaian Komposisi
belum memperoleh kenai
5 D-II 40 Permenpan dan RB Nomor
kenaikan jabatan baru, maka
Pilihan [1] Doktor [2] Magister [3] Sarjana [4] D-III [5] D-II [6] D-I PAK Lama berdasarka
 PENYESUAIAN KOMPISISI NILAI PAK LAMA JUMLAH KOMPOSISI NILAI
UNSUR UTAMA BERDASARKAN PERMENDIKN
Pendidikan (apabila telah memperoleh kenaikan jabatan be

Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/ijazah/akt 40.000 NO. PENYESUAIAN KOMPISISI NI

Mengikuti pelatihan Prajabatan 6.000 I. UNSUR UTAMA

Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu 317.099 a. Pendidikan

Pengembangan profesi 1)

Melaksanakan Pengembangan Diri - 2)

Melaksanakan Publikasi Ilmiah - b. Pembelajaran/bimbingan dan tuga

Melaksanakan Karya Inovatif - c. Pengembangan profesi

Jumlah Unsur Utama 363.099 1)

UNSUR PENUNJANG 2)

Penunjang tugas guru 14.700 3)

Jumlah Unsur Penunjang 14.700 Jumlah Unsur Utama

ah Unsur Utama dan Unsur Penunjang 377.799 II. UNSUR PENUNJANG

el Penyesuaian Komposisi nilai PAK lama, hanya digunakan selama a. Penunjang tugas guru
belum memperoleh kenaikan jabatan fungsional berdasarkan
Permenpan dan RB Nomor 16/2009, apabila telah memperoleh Jumlah Unsur Penunjang
naikan jabatan baru, maka yang diisi adalah tabel Komposisi Nilai
PAK Lama berdasarkan Permendiknas Nomor 35/2010 Jumlah Unsur Utama dan Unsur Penunja
 KOMPOSISI NILAI PAK LAMA
BERDASARKAN PERMENDIKNAS NOMOR 35/2010
telah memperoleh kenaikan jabatan berdasarkan Permenpan & RB 16/2009)

PENYESUAIAN KOMPISISI NILAI PAK LAMA JUMLAH

UNSUR UTAMA 45.500

Pendidikan -

Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/ijazah/ak 45.000

Mengikuti pelatihan Prajabatan 6.000

Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu 317.099

Pengembangan profesi -

Melaksanakan Pengembangan Diri -

Melaksanakan Publikasi Ilmiah -

Melaksanakan Karya Inovatif -

Jumlah Unsur Utama 413.599

UNSUR PENUNJANG

Penunjang tugas guru 14.700

Jumlah Unsur Penunjang 14.700

ah Unsur Utama dan Unsur Penunjang 428.299

 #REF!
DINAS PENDIDIKAN
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN PAMEUNGPEUK
Jl. Kaum Tengah No.89 Desa Pameungpeuk Kecamatan Pameungpeuk Kabupaten Garut

Pameungpeuk, 04 Januari 2016

Kepada
Yth. Menteri Pendidikan dan Kebudayaan
melalui Kepala Sekretariat Bersama
Tim Penilai Pusat Angka Kredit Guru
Gedung A Lantai Dasar Kemendikbud
Jalan Jenderal Sudirman, Senayan
Jakarta - 10270
melalui Kepala BKD
#REF!

SURAT PENGANTAR
Nomor :

No. Uraian Banyaknya Keterangan

0 Usulan baru Kenaikan Jabatan Fungsional Guru 1 (satu) set Disampaikan dengan hormat, agar menja
periode 01-01-2014 s.d. 31-12-2015 maklum dan untuk mendapat penyelesaian
Usulan penilaian Penetapan Angka Kredit Guru sebagaimana mestinya.
Tahunan, tahun ke#REF! Terima kasih.
Usul perbaikan penilaian Publikasi Ilmiah atau
Karya Inovatif berdasarkan surat pemberitahuan
penolakan nomor #REF!
tanggal #REF!
nilai #REF
Dengan mengajukan usulan penilaian :
Publikasi Ilmiah, sebanyak .............
Karya Inovatif, sebanyak .............
atas nama :

Hj ENTIN KARTINI, S.Pd.SD.

NIP 1 9 6 2 0 9 0 ###
8 1 9 8 2 0 ###
4 ###
2 002
SDN MANDALAKASIH 02
 Kec. Pameungpeuk Kab. Garut

Kepala UPTD
Pendidikan Kec. Pameungpeuk

Drs. R. WACHJUDI, M.M.

Tembusan disampaikan kepada :
1. Kepala Dinas Pendidikan Propinsi Jawa Barat Pangkat : Pembina
up. Kepala Sub Bagian Kepegawaian NIP : 196502151988031004
#REF!
up. Kepala Sub Bagian Kepegawaian
#REF!
4. Arsip
EUK
aten Garut

uari 2016

n Kebudayaan
ariat Bersama
ka Kredit Guru
r Kemendikbud
an, Senayan

ngan

hormat, agar menja0

endapat penyelesaian
0

#REF!

0
0
ngpeuk

M.M.
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS PENDIDIKAN
JL. Pembangunan No. 179 Telp. (0262) 233155 Fax. (0262) 233189 Garut

TANDA TERIMA USULAN PENILAIAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN

BERKELANJUTAN GURU GOL. III/B s.d. IV/B

A. IDENTITAS
1. N A M A : Hj ENTIN KARTINI, S.Pd.SD.
2. N I P / KARPEG : 196209081982042002/ D. 298120
3. TEMPAT / TGL. LAHIR : Garut / 08-09-1962
4. PANGKAT/GOL. RUANG/ TMT : Pembina, IV/a /
5. JABATAN GURU / TMT : Guru Pembina /
6. JENIS GURU : Guru Madya
7. TUGAS GURU : Guru Kelas
8. UNIT KERJA : SDN MANDALAKASIH 02
9. ALAMAT UNIT KERJA : Jl. Tambakbaya Desa Mandalakasih Kecamatan Pameungpeuk Kabupaten Garut
10. NO. HP : 085223656798

B. KELENGKAPAN ADMINISTRASI
KELENGKAPAN
NO BUKTI FISIK
ADA TIDAK
1. SURAT PENGANTAR USULAN
2. SK PANGKAT TERAKHIR
3. SK PERUBAHAN NIP BARU
4. KARPEG
5. PAK LAMA
6. PAK BARU
7. SK PENYESUAIAN JABATAN GURU
8. PHOTO COPY NUPTK
9. PHOTO COPY SERTIFIKAT DIKLAT PRAJABATAN
10. DP3 2 TAHUN TERAKHIR
11. MENGIKUTI PENDIDIKAN FORMAL
A) S.1 / S.2 / S.3
B) SURAT IZIN BELAJAR
12. BUKTI FISIK PK GURU
 13. PENGEMBANGAN DIRI
14. SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
15. SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN
PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
16. SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN
PENUNJANG TUGAS GURU

C. JENIS USULAN
1. USULAN BARU
2. USULAN APELAN
NILAI PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN LAMA: ……………………………………………………….
TANGGAL SIDANG : ……………………………………………………….

YANG MENYERAHKAN BERKAS GARUT,

SEKRETARIAT PENGELOLA USULAN PKB

NIP. NIP.
GARUT
KAN
62) 233189 Garut

ANGAN KEPROFESIAN
B s.d. IV/B

01-04-2004
01-04-2004

atan Pameungpeuk Kabupaten Garut

KETERANGAN
……………………………………………………..
……………………………………………………..

KRETARIAT PENGELOLA USULAN PKB

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS PENDIDIKAN
JL. Pembangunan No. 179 Telp. (0262) 233155 Fax. (0262) 233189 Garut

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

#REF!
#ERROR!

NAMA : Hj ENTIN KARTINI, S.Pd.SD.

NIP : 19620908 198204 2 002
PANGKAT, GOL / TMT : Pembina, IV/a, 01 April 2004
JABATAN / TMT : Guru Pembina, 01 April 2004
SEKOLAH : SDN MANDALAKASIH 02
Kecamatan Pameungpeuk Garut

DUPAK PERMENPAN NOMOR 84 TAHUN 1993

ut

DIT
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS PENDIDIKAN
SDN MANDALAKASIH 02 KECAMATAN PAMEUNGPEUK
Jl. Tambakbaya Telp. - Desa Mandalakasih Kecamatan Pameungpeuk Kabupaten Garut - 44175

SURAT PERNYATAAN
MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN MEMPEROLEH GELAR/IJAZAH/AKTA

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : DARYANA, S.Pd.
NIP : 19600406 197912 1 009
NUPTK : 573873863920 0012
Pangkat/Gol. Ruang/TM : Pembina, IV/a tmt. 01 April 2004
Jabatan : Kepala Sekolah
Menyatakan bahwa :
Nama : Hj ENTIN KARTINI, S.Pd.SD.
NIP : 19620908 198204 2 002
NUPTK : 924074064130 0023
Pangkat/Gol. Ruang/TM : Pembina, IV/a, 01 April 2004
Jabatan : Guru Biasa
Unit Kerja : SDN MANDALAKASIH 02

Telah mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah/akta baru, sebagai berikut :

1. Pendidikan lama yang telah diperhitungkan angka kreditnya (sesuai PAK lama)
Tingkat Pendidikan : D.II / A.II
Jurusan / Program Studi: PGSD
Nama PT/Sekolah/LPTK : Universitas Terbuka
Pejabat Penandatangan : Rektor Universitas Terbuka
Nomor Ijazah : 0156653 / 199111365
Tahun Lulus : 1999

2. Pendidikan baru yang telah diikuti

Tingkat Pendidikan : S.1 / A.IV
Jurusan / Program Studi: PGSD
Nama PT/Sekolah/LPTK : Universitas Terbuka
Pejabat Penandatangan : Rektor Universitas Terbuka
Nomor Ijazah : CE 052556 / 12009403000
Tahun Lulus : 2009

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik yang diperlukan sesuai ketentuan yang
dipersyaratkan, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pameungpeuk, 04 Januari 2016
Kepala,

DARYANA, S.Pd.
N I P : 19600406 197912 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS PENDIDIKAN
JL. Pembangunan No. 179 Telp. (0262) 233155 Fax. (0262) 233189 Garut

KETERANGAN PERORANGAN
1. N A M A : Hj ENTIN KARTINI, S.Pd.SD.

2. N I P Baru : 19620908 198204 2 002

3. N I P Lama / N U P T K : 131 014 140 / 924074064130 0023

4. NOMOR REGISTER GURU (N: 101688877015 KARPEG : D. 298120 JENIS KELAMIN :

5. TEMPAT/TGL. LAHIR : Garut , 08 -09-1962 AGAMA :

6. PENDIDIKAN YANG TELAH : PROGRAM STUDI PGSD

DIPERHITUNGKAN ANGKA : TINGKAT D.II / A.II

KREDITNYA : NAMA Universitas Terbuka TAHUN LULUS :

7. PANGKAT/GOL. RUANG/ TMT: Pembina, IV/a , 0 1 - 0 4 - 2 0 0 4 MASA KERJA :

8. JABATAN FUNGSIONAL / TM: Guru Madya, IV/a , 0 1 - 0 4 - 2 0 0 4 ANGKA KREDIT :

9. GOLONGAN RUANG CPNS : II/a , TMT. CPNS : 0 1 - 0 4 - 1 9 8 2 TMT. PNS : 0 1 -

10. DIKLAT PRAJABATAN : 27 - 01 - 1983 TMT. DIANGKAT SEBAGAI GURU : 0 1 -

11. TMT. SERTIFIKAT PENDIDIK: 29 - 07 - 2010 JENIS GURU : Guru Kelas

12. a. N P S N : 2 -02-26287 TMT. TUGAS MENGAJAR DI SEKOLAH INI : 0 1 -

b. NAMA SEKOLAH : SDN MANDALAKASIH 02

c. JALAN : Jl. Tambakbaya

d. KELURAHAN / DESA*) : Mandalakasih KECAMATAN : Pameungpeuk

e. KABUPATEN/KOTA*) : Garut TELEPON : -

f. KODE POS : 44175 WEB / EMAIL : - / -

13. TUGAS UTAMA : Guru Kelas JUMLAH :

14. TUGAS TERTENTU LAINNYA : Guru Biasa

TMT. PENGANGKATAN PERTAMA KALI SEBAGAI KEPALA SEKOL - -

15. TMT. TUGAS DI PEMDA INI : 0 1 - 0 4 - 1 9 8 2 , TEMPAT PEMBAYARAN GAJIKabupaten Garut
16. ALAMAT RUMAH (LENGKAP): Kp. Leuwi Apu

: RT. 03 RW. 06 , Desa Mandalakasih Kecamatan Pameungpeuk

: Kab. Garut , KODE POS 4 4 1 7 5 TELEPON : 085223656798

:
17. STATUS PERKAWINAN : Kawin JUMLAH ANAK : 3 TANGGUNGAN ANAK : 1

18. NOMOR KARTU-KARTU : KARIS/KARSU*075557 I / 03 ,ASKES 0 , NPWP 67.073.099.3-443.00

19. TMT. GAJI BERKALA : 0 1 - 0 4 - 2 0 1 5 , TANGGAL PENETAPAN ANGKA KREDIT LAM3 1 -

20. MASA PENILAIAN MULAI DAR : 0 1 - 0 1 -2014 SAMPAI DENGAN3 1 - 1 2 - 2 0 1 5 , JUMLAH

Keterangan : *) coret yang tidak perlu

Yang Menyerahkan Yang Menerima Berkas usulan ini telah diverifikasi

an. Sekolah/Madrasah/UPTD Kecamatan*) an. Sekretariat Tim Penilai Kabupaten/Kota*) Tanggal penerimaan
- -
Agenda Penerimaan :

NIP. NIP.
RUT
N
3189 Garut

Perempuan

Islam

TAHUN LULUS : 1 9 9 9

MASA KERJA : 1 7 -00

ANGKA KREDIT : 0,448

04 - 1984

04 - 1982

Guru Kelas

08 - 2014

JUMLAH : 24 JAM
meungpeuk

085223656798

67.073.099.3-443.000

12 - 2003

4 SEMESTER

usulan ini telah diverifikasi :

anggal penerimaan

Penerimaan :
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS PENDIDIKAN
JL. Pembangunan No. 179 Telp. (0262) 233155 Fax. (0262) 233189 Garut

PENILAIAN UNSUR PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

GURU GOL. III/B s.d. IV/B
PERIODE PENILAIAN : 01-01-2014 s.d. 31-12-2015

TANGGAL TERIMA PKB: …………………………………………

NOMOR URUT : …………………………………………
USULAN : 1. BARU
: 2. SUSULAN (APELAN)
: 3. NILAI PKB LAMA (APELAN)

1. NAMA : Hj ENTIN KARTINI, S.Pd.SD.

2. N I P / KARPEG : 196209081982042002 / D. 298120
3. TEMPAT / TGL. LAHIR : Garut / 08-09-1962
4. PANGKAT/GOL. RUANG/ TMT : Pembina, IV/a / 01-04-2004
5. JABATAN GURU / TMT : Guru Pembina / 01-04-1982
6. JENIS GURU : Guru Madya
7. TUGAS GURU : Guru Kelas
8. UNIT KERJA : SDN MANDALAKASIH 02
9. ALAMAT UNIT KERJA : Jl. Tambakbaya Desa Mandalakasih Kecamatan Pameungpeuk Kabupaten Garut
10. NO. HP : 085223656798

TAHUN ANGKA KREDIT

NOJUDUL PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
DIBUAT KRITERIA NILAI

1 (TERLAMPIR) 0 Baik 4.00

2 (TERLAMPIR) 0 Baik 4.00

3 (TERLAMPIR) 0 Baik 4.00

4 (TERLAMPIR) 0 Baik 4.00

 JUMLAH 16.00

GARUT, …………………………………..

PENILAI I PENILAI II

NIP. NIP.
Garut

RKELANJUTAN

015

meungpeuk Kabupaten Garut

KETERANGAN
 DAFTAR PENGUSULAN TERLAMPIR NILAI ANGKA KREDIT BARU

JUMLAH A.K. PARAF

NO TAHUN AJARAN
JAM / SISWA KEPALA SEKOLAH

1 Pengusulan Nilai Pendidikan (ijazah) Baru

(Tuliskan jenjang pendidikan, jurusan, nama lembaga /
sekolah dan tahun lulusan)

2 Pengusaha Nilai Diklat (Pendidikan dan Latihan) Baru

(Tulis nama, tanggal, tempat, dan penyelenggara Diklat)

3 Penyajian program dalam tahun ajaran / Semester

1. Tahun ………………. / ………………. Semester …………….
2. Tahun ………………. / ………………. Semester …………….
3. Tahun ………………. / ………………. Semester …………….
4. Tahun ………………. / ………………. Semester …………….
5. Tahun ………………. / ………………. Semester …………….
6. Tahun ………………. / ………………. Semester …………….
7. Tahun ………………. / ………………. Semester …………….
8. Tahun ………………. / ………………. Semester …………….
9. Tahun ………………. / ………………. Semester …………….
10. Tahun ………………. / ………………. Semester …………….
11. Tahun ………………. / ………………. Semester …………….
12. Tahun ………………. / ………………. Semester …………….

4 Kegiatan EBTA / EBTANAS

1. Mengawas
a. Pengawas, sebagai Ketua
b. Pengawas, sebagai Anggota
2. Memeriksa
a. Bentuk soal isian/pilihan ganda ………………. 1K Siswa
b. Bentuk uraian/essay mengarang ……………… Siswa
c. Praktik (Jaskes/Kerajinan/Kesenian) ……………… Siswa

5 Pengusulan Nilai Pengembangan Profesi

(Tulis judul buku/makalah/karya tulis/diktat atau nama
alat peraga pelajaran/seni yang ditemukan/dibuat/diciptakan)
 (TERLAMPIR)

(TERLAMPIR)

(TERLAMPIR)

(TERLAMPIR)

KEPALA SEKOLAH
ATASAN LANGSUNG
1. NAMA
2. NIP
3. PANGKAT
4. JABATAN DARYANA, S.Pd.
#REF!
KREDIT BARU

TIM PENILAI
I II
KEPALA SEKOLAH

DARYANA, S.Pd.
#REF!
 PERHITUNGAN USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
Berdasarkan KEPMEMPAN Nomor 84 Tahun 1993
#REF!

UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN KODE ANGKA JUMLAH USULANHASIL TIM PENILAI
NO
KEPMENPAN NO. 84/1993 KOMP KREDIT (f) AK x (f) I II

1 2 3 4 5 6 7 8

I UNSUR UTAMA
A PENDIDIKAN
Mengikuti pendidikan dan memperoleh
1)
gelar/ ijazah/akta
a) Doktor (S-3) S.01 200.000 - -
b) Doktor (S-3) dari Magister (S-2) S.02 50.000 -
c) Magister (S-2) S.03 150.000 - -
d) Magister (S-2) dari Sarjana (S-1) S.04 50.000 - -
e) Sarjana (S-1)/Diploma IV S.05 100.000 - -
f) Sarjana (S-1) dari Sarmud / Diploma-III S.06 40.000 - -
g) Sarjana (S-1) dari D-II/PGSLA/SGPLB S.07 60.000 1 60.000
h) Sarjana (S-1) dari D-I/PGSLTP/SMTA S.08 75.000 - -
i) Sarjana Muda/Diploma III S.09 60.000 - -
Sarjana Muda/Diploma-III dari Diploma-
j) S.10 20.000 - -
II/SGPLB
Sarjana Muda/Diploma-III dari Diploma-
k) S.11 35.000 - -
I/PGSLTP
l) Diploma-II/PGSLTA/SGPLB S.12 40.000 - -
m) Diploma-II/SGPLB dari Diploma-I/PGSLTP S.13 15.000 - -
n) Diploma-I/PGSLTP S.14 25.000 - -
o) Akta Pendidikan atau yang disamakan S.15 20.000 - -
p) Sarjana kependidikan lainnya S.16 15.000 - -
JUMLAH 60.000
Mengikuti Diklat kedinasan dan Memperoleh
2)
STTPL
1. Lamanya lebih dari 960 jam L.01 15.000 - -

2. Lamanya antara 641 s.d 960 L.02 9.000 - -

3. Lamanya antara 481 s.d 640 jam L.03 6.000 - -

4. Lamanya antara 181 s.d 480 jam L.04 3.000 -

5. Lamanya antara 81 s.d 180 jam L.05 2.000 -

6. Lamanya antara 30 s.d 80 jam L.06 1.000 4 4.000

 JUMLAH 4.000
PROSES BELAJAR MENGAJAR, PRAKTEK
B
ATAU BIMBINGAN
1) Proses belajar mengajar atau praktek
Melaksanakan (dengan bimbingan 0.833 -
a) dalam) penyusunan program pengajaran M.01 2.085 - 16.652
atau praktek 4.163 4
Melaksanakan (dengan bimbingan 1.245 -
b) dalam) penyajian program pengajaran M.02 3.120 - 24.992
atau praktek 6.248 4
Melaksanakan (dengan bimbingan 0.420 -
c) dalam) pelaksanaan evaluasi program M.03 1.043 - 8.340
pengajaran atau praktek 2.085 4
Melaksanakan (dengan bimbingan 0.278 -
d) dalam) pelaksanaan hasil analisis M.04 0.690 - 5.552
evaluasi belajar atau praktek 1.388 4
Melaksanakan (dengan bimbingan 0.278 -
e) dalam) penyusunan dan pelaksanaan M.05 0.690 - 5.552
program perbaikan dan pengayaan 1.388 4
Melaksanakan (dengan bimbingan 0.225 -
f) dalam) program bimbingan dan M.06 0.570 - 4.560
konseling (Khusus Guru Kelas) 1.140 4
1.245 -
Bonus kelebihan jam mengajar atau
g) M.07 3.120 - 24.992
praktek
6.248 4
Melaksanakan (dengan bimbingan 0.225 -
h) dalam) membimbing siswa dalam M.08 0.570 - 4.560
kegiatan ekstrakurikuler 1.140 4
Membimbing Guru dalam Kegiatan 0.638 -
i) Belajar Mengajar (Khusus Gol. Ruang M.09 5.100
1.275 4
III/c ke atas)
2) Proses bimbingan dan konseling atau konselor
Melaksanakan (dengan bimbingan 0.499 -
a) dalam) penyusunan program bimbingan M.11 1.245 - -
dan konseling 2.498 -
Melaksanakan (dengan bimbingan 1.500 -
b) dalam) penyajian program bimbingan M.12 3.758 - -
dan konseling 7.500 -
Melaksanakan (dengan bimbingan 0.503 -
c) dalam) pelaksanaan evaluasi program M.13 1.245 - -
bimbingan dan konseling 2.498 -
Melaksanakan (dengan bimbingan 0.278 -
d) dalam) pelaksanaan hasil analisis M.14 0.690 - -
evaluasi bimbingan dan konseling 1.388 -
Melaksanakan (dengan bimbingan 0.278 -
e) dalam) tindak lanjut pelaksanaan M.15 0.690 - -
bimbingan dan konseling 1.388 -
1.500 -
Bonus kelebihan program bimbingan dan
f) M.17 3.758 - -
konseling
6.248 -
Melaksanakan (dengan bimbingan 0.225 -
g) dalam) membimbing siswa dalam M.18 -
kegiatan ekstrakurikuler
 Melaksanakan (dengan bimbingan
g) dalam) membimbing siswa dalam M.18 0.570 - -
kegiatan ekstrakurikuler 1.140 -
Membimbing Guru dalam Kegiatan 0.638 -
h) Belajar Mengajar (Khusus Gol. Ruang M.19 -
1.275 -
III/c keKegiatan
Mengikuti atas) EBTA/EBTANAS khusus
3) bagi Guru Mata Pelajaran atau Praktik,
setiap kali :
a) Menyusun kisi-kisi :
0.450 -
1. Perorangan M.21 -
0.900 -
2. Tim, sebagai :
0.270 -
Ketua M.22 -
0.540 -
0.180 -
Anggota M.23 -
0.360 -
b) Menyusun Soal :
0.900 -
1. Perorangan M.24 -
1.800 -
2. Tim, sebagai :
0.540 -
Ketua M.25 -
1.080 -
0.360 -
Anggota M.26 -
0.720 -
c) Mengawas, sebagai :
1. Ketua M.27 0.025 -
2. Anggota M.28 0.020 2 0.040
d) Memeriksa M.29 0.020 - -
Melaksanakan tugas tertentu di Sekolah,
4)
sebagai
a) Kepala Sekolah M.31 4.000 - -
b) Wakil Kepala Sekolah M.32 2.000 - -
2.000 -
Melaksanakan tugas di daerah terpencil
5) M.33 5.000 - -
(berdasarkan SK Gubernur)
10.000 -
6) Guru Teladan
8.000 -
a) Tingkat Nasional M.34 20.000 - -
40.000 -
6.000 -
b) Tingkat Propinsi M.35 15.000 - -
30.000 -
4.000 -
c) Tingkat Kabupaten M.36 10.000 - -
20.000 -
JUMLAH 100.340
C PENGEMBANGAN PROFESI
 Melaksanakan Kegiatan Karya Tulis Ilmiah
1)
bidang Pendidikan
Karya Ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
a) survey dan atau evaluasi di bidang
pendidikan yang dipublikasikan
Dalam bentuk buku yang diterbitkan
1. F.01 12.500 - -
dan diedarkan secara nasional
Dalam bentuk majalah ilmiah yang
2. F.02 6.000 - -
diakui Depdiknas
Karya Ilmiah hasil penelitian, pengkajian
atau survey dan atau evaluasi di bidang
b) pendidkan yang tidak dipublikasikan,
didokumentasikan di perpustakaan
sekolah saja
1. Dalam bentuk buku F.03 8.000 - -

2. Dalam bentuk makalah F.04 4.000 4 16.000

Karya Tulis berupa tinjauan atau ulasan

c) ilmiah hasil gagasan sendiri dalam
bidang pendidikan yang dipublikasikan
Dalam bentuk buku yang diterbitkan
1. F.05 8.000 - -
dan diedarkan secara nasional
Dalam bentuk majalah ilmiah yang
2. F.06 4.000 - -
diakui Depdiknas
Makalah berupa tinjauan atau ulasan
d) ilmiah hasil gagasan sendiri dalam
bidang pendidikan yang dipublikasikan
1. Dalam bentuk buku F.07 7.000 - -
2. Dalam bentuk makalah F.08 3.500 - -
Tulisan ilmiah populer di bidang
e) pendidikan dan kebudayaan yang F.09 2.000 - -
disebarluaskan melalui media massa
Menyampaikan prasaran berupa
tinjauan, gagasan atau ulasan ilmiah
f) F.10 2.500 - -
dalam setiap pertemuan ilmiah setiap
kali
g) Buku pelajaran atau modul setiap buku
1. Bertaraf Nasional F.11 5.000 - -
2. Bertaraf Propinsi F.12 3.000 - -
h) Diktat pelajaran setiap diktat F.13 1.000 - -
Mengalihbahasakan buku
i) pelajaran/karya ilmiah yang bermanfaat F.14 2.500 - -
bagi pendidikan
Menemukan Teknologi Tepat Guna di bidang
2) F.15 5.000 - -
pendidikan
Membuat alat pelajaran/alat peraga yang
3) diakui dan digunakan di sekolah setiap hari,
dilakukan oleh :
a) Perorangan F.16 5.000 - -
 b) Tim, sebagai :
1. Ketua F.17 3.000 - -
2. Anggota F.18 2.000 - -
Menciptakan karya seni monumental atau
4)
seni pertunjukan
a) Perorangan F.19 5.000 - -
b) Tim, sebagai :
1. Ketua F.20 3.000 - -
2. Anggota F.21 2.000 - -
Mengikuti kegitan pengembangan
5)
kurukulum
a) Bersifat pembaharuan, sebagai :
1. Ketua F.22 4.500 - -

2. Anggota F.23 3.500 - -

b) Bersifat penyempurnaan, sebagai :

1. Ketua F.24 3.000 - -

2. Anggota F.25 2.000 2 4.000

JUMLAH 20.000

JUMLAH UNSUR UTAMA 184.340

I UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG PROSES BELAJAR MENGAJAR
ATAU BIMBINGAN
1) Pengabdian pada masyarakat
a) Mengajar/melatih guru dan atau masyarakat P.01 0.020 4 0.080
Duduk dalam organisasi kemasyarakatan,
b)
setiap tahun :
1. Koperasi, sebagai :
a. Pengurus aktif P.02 0.250 - -
b. Anggota aktif P.03 0.150 4 0.600
Lembaga Ketahanan Masyarakat Desa
2.
(LKMD), sebagai :
a. Pengurus aktif P.04 0.250 - -
b. Anggota aktif P.05 0.150 - -
3. Lembaga Musyawarah Desa (LMD), sebagai :
a. Pengurus aktif P.06 0.250 - -
b. Anggota aktif P.07 0.150 - -
Pendidikan Kesejahteraan Keluarga
4.
(PKK), sebagai :
a. Pengurus aktif P.08 0.250 - -
 b. Anggota aktif P.09 0.150 -
5. Karang Taruna, sebagai :
a. Pengurus aktif P.10 0.250 - -
b. Anggota aktif P.11 0.150 - -
6. Pramuka, sebagai :
a. Pengurus aktif P.12 0.250 - -
b. Anggota aktif P.13 0.150 4 0.600
7. Kelolahragaan atau Kesenian, sebagai :
a. Pengurus aktif P.14 0.250 - -
b. Anggota aktif P.15 0.150 4 0.600
8. Majelis Ta'lim dan yang sejenis, sebagai :
a. Pengurus aktif P.16 0.250 4 1.000
b. Anggota aktif P.17 0.150 - -
Pengurus aktif Rukun Tetangga (RT)
9. P.18 0.250 4 1.000
atau Rukun Warga (RW)
Kegiatan Keagamaan (guru di lingkungan
c) Depag dan khusus mata pelajaran
Pendidikan Agama), sebagai :
1. Kahtib
a. Idul Fitri atau Idul Adha P.19 2.000 - -
b. Shalat Jum'at P.20 0.250 - -
2. Pemimpin Renungan atau Penatua
a. Natal atau Paskah P.21 2.000 - -
b. Minggu P.22 0.250 - -
3. Dharma Duta
a. Waisak atau Asada P.23 2.000 - -
b. Minggu P.24 0.250 - -
4. Penceramah agama

a. Hari-hari besar agama P.25 0.500 - -

b. Hari-hari biasa P.26 0.100 - -

5. Panitia hari besar agama

a. Pengurus P.27 0.500 4 2.000

b. Anggota P.28 0.200 - -

2) Pendukung Pendidikan
a) Mengikuti seminar/lokakarya, sebagai :

1. Pemrasaran P.29 3.000 - -

2. Pembahas/moderator/nara sumber P.30 2.000 - -

3. Peserta P.31 1.000 4 4.000
b) Keanggotaan dalam organisasi profesi, sebagai :

1. Pengurus aktif P.32 1.000 - -

2. Anggota aktif P.33 0.500 4 2.000
c) Menjadi delegasi pertemuan ilmiah, sebagai :

1. Ketua delegasi P.34 3.000 - -

2. Anggota gelegasi P.35 2.000 - -
d) Menjadi Tim Penilai Jabatan Guru P.36 0.500 - -
e) Menjadi Panitia dalam kegiatan sekolah, sebagai :

1. Pengurus P.37 0.250 4 1.000

2. Anggota P.38 0.200 - -
f) Mendapat tugas tertentu di sekolah, sebagai :

1. Wali kelas P.39 0.500 4 2.000

2. Kepala instalasi P.40 0.500 -
3. Pembina OSIS P.41 0.500 - -
4. Ketua jurusan atau rumpun P.42 0.500 - -
5. Kepala urusan P.43 0.500 - -
6. Kepala sanggar P.44 0.500 - -
7. Ketua program studi P.45 0.500 - -
8. Ketua bengkel P.46 0.500 - -
9. Ketua unit produksi P.47 0.500 - -
10. Guru piket P.48 0.500 - -
11. Kepala asrama dan sejenis P.49 0.500 - -
Membimbing siswa/mahasiswa dalam
kegiatan Program Pengalaman Lapangan
g) (PPL), Prkatek Kerja Lapangan (PKL), P.50 0.020 - -
Praktek Kerja Nyata (PKN) dan yang
sejenis
Mendapat penghargaan/tanda jasa atas
h)
prestasi kerjanya
1. Tingkat Nasional / Internasional P.51 3.000 - -
2. Tingkat Propinsi P.52 2.500 - -
3. Tingkat Kabupaten / Kota P.53 2.000 - -
i) Mendapat gelar kehormatan akademis P.54 15.000 - -
j) Mendapat gelar kesarjanaan lainnya P.55 5.000 - -
6) Guru Teladan
2.000 -
a) Tingkat Nasional P.56 5.000 - -
10.000 -
1.500 -
b) Tingkat Propinsi P.57 3.750 - -
7.500 -
1.000 -
c) Tingkat Kabupaten P.58 -
 c) Tingkat Kabupaten P.58 2.000 - -
5.000 -
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 14.880

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 199.220

 4 4

100.300 100.300
 - -

0.040 0.040
 -

16.000

- 20.000 PENGEMBANGAN DIRI

- - PUBLIKASI ILMIAH
 - KARYA INOVATIF

4.000
 REKAPITULASI JUMLAH NILAI USULAN
PENETAPAN ANGKA KREDIT

NO. UNSUR / SUB UNSUR LAMA USULAN

I. UNSUR UTAMA 45.500 -

a. Pendidikan - -
Pendidikan sekolah dan memperoleh
1) 45.000 60.000
gelar/ijzah
2) Mengikuti pelatihan Prajabatan 6.000 4.000
b. Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu 317.099 100.340
c. Pengembangan profesi - -
1) Melaksanakan Pengembangan Diri - 20.000
2) Melaksanakan Publikasi Ilmiah - -
3) Melaksanakan Karya Inovatif - -
Jumlah Unsur Utama 413.599 184.340
II. UNSUR PENUNJANG 19.500 -

a. Penunjang tugas guru 14.700 14.880

Jumlah Unsur Penunjang 34.200 14.880
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 447.799 199.220

PERHATIAN : JANGAN LUPA SERTAKAN DALAM PENILAIAN INI : Pameungpeuk, 04 Januari 2016
1 SK PANGKAT TERAKHIR Kepala Sekolah
2 SK KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR
3 KARTU NIP / KARPEG
4 DP3 TAHUN TERAKHIR
5 PAK LAMA (BAGI YANG MEMPUNYAI PAK LAMA)
6 IJAZAH DAN AKTANYA (BAGI YANG MENGAJUKAN) DARYANA, S.Pd.
SK MUTASI (BAGI YANG MUTASI DALAM PANGKAT TERAKH Pangkat Pembina, IV/a
7
8 SK KEPALA SEKOLAH (BAGI KEPALA SEKOLAH) NIP : 196004061979121009
9 BUKTI FISIK LAIN SEBAGAI BAHAN PENILAIAN TIM

Bagi yang BERKASNYA TIDAK LENGKAP (BTL), yang bersangkutan kekurangan berkas sebagai berikut :
 Penilai I Penilai II

__________________________ __________________________
NIP. NIP.

Catatan Ketua Tim :

……………………………………………………….
Ketua Tim Penilai

______________________________
NIP.
 JUMLAH

45.500
-
105.000
10.000
417.439
-
20.000
-
-
597.939

29.580
49.080
647.019

, 04 Januari 2016

ANA, S.Pd.

04061979121009

erkas sebagai berikut :

_______________

……………………………….
Tim Penilai

_________________
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK

1. Surat pernyataan melakukan kegiatan 4. Bukti fisik dokumen administrasi

pembelajaran/ pembimbingan dan tugas kepegawaian, SK pembagian tugas guru
tambahan lain yg relevan dengan fungsi dan deskripsi hasil PKB, serta dokumen
sekolah/madrasah (Lampiran II) penunjang tugas guru.
2. Surat pernyataan melakukan kegiatan 5.
pengembang- an keprofesian berkelanjutan
dan penunjang tugas guru (Lampiran III dan IV)
3. Daftar Penilaian Kinerja Guru (PKG) Tahunan, 6.
Guru Kelas, tahun 2015 tahun ke 1 dan tugas
lain sebagai Kepala Sekolah

IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL

Pameungpeuk, 04 Januari 2016

Kepala Sekolah,

DARYANA, S.Pd.

Pangkat Pembina, IV/a

NIP : 196004061979121009

V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

………………………………….

Tim Penilai I

NIP.

………………………………….

Tim Penilai II
 NIP.

VI CATATAN KETUA TIM PENILAI

……………………………….

Ketua Tim Penilai

NIP.
 LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 6 MEI 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : DARYANA, S.Pd.
NIP : 19600406 197912 1 009
NUPTK : 573873863920 0012
Pangkat/Gol. Ruang/TM : Pembina, IV/a tmt. 01 April 2004
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN MANDALAKASIH 02
Menyatakan bahwa :
Nama : Hj ENTIN KARTINI, S.Pd.SD.
NIP : 19620908 198204 2 002
NUPTK : 924074064130 0023
Pangkat/Gol. Ruang/TM : Pembina, IV/a, 01 April 2004
Jabatan : Guru Biasa
Unit Kerja : SDN MANDALAKASIH 02

Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu sebagai berikut :

HASIL PENILAIAN KINERJA
NO. URAIAN
NILAI KATEGORI
1 2 3 4
A. Melaksanakan proses pembelajaran
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan
- menilai hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, 100.300 BAIK
melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian
B. Melaksanakan proses bimbingan
Merencanakan dan melaksanakan bimbingan, mengevaluasi dan menilai
- hasil bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan tindak - -
lanjut hasil bimbingan
C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah

1. Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per tahun - -

2. Menjadi wali kelas 4.000 BAIK

Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil

3. -
belajar.
Jumlah 104.300
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing,
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pameungpeuk, 04 Januari 2016
Kepala,

DARYANA, S.Pd.

NIP : 19600406 197912 1 009

AN NEGARA

Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah :

#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF! #REF!
 LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 6 MEI 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : DARYANA, S.Pd.
NIP : 19600406 197912 1 009
NUPTK : 573873863920 0012
Pangkat/Gol. Ruang/TM : Pembina, IV/a tmt. 01 April 2004
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN MANDALAKASIH 02

Menyatakan bahwa :
Nama : Hj ENTIN KARTINI, S.Pd.SD.
NIP : 19620908 198204 2 002
NUPTK : 924074064130 0023
Pangkat/Gol. Ruang/TM : Pembina, IV/a, 01 April 2004
Jabatan : Guru Biasa
Unit Kerja : SDN MANDALAKASIH 02

Telah melakukan kegiatan Pengmbangan Keprofesian Berkelanjutan (PKB), sebagai berikut :

Volume Jumlah
Satuan Angka
NO. Uraian Kegiatan Tanggal Kegiata Angka
Hasil Kredit Kredit
n
1. Melaksanakan Pengembangan Diri
ST,
Peserta Kegiatan Workshop Pengelolaan Sekolah
a.. Sertfikat, 4 4.00 4.00
Berbasis Standar Nasional
Laporan
ST,
Peserta Workshop Peningkatan Kompetensi Kepala
b. Sertfikat, 1 1.00 1.00
Sekolah Dasar (SD)
Laporan
Jumlah 5.000 5.000
2. Melaksanakan Publikasi Ilmiah

a. (TERLAMPIR) 0 KTI 1 4.000 4.000

b. (TERLAMPIR) 0 KTI 1 4.000 4.000

c. (TERLAMPIR) 0 KTI 1 4.000 4.000

 d. (TERLAMPIR) 0 KTI 1 4.000 4.000

Jumlah 16.000 16.000

1. Melaksanakan Karya Inovatif

a.
Jumlah - -

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing, untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pameungpeuk, 04 Januari 2016
Kepala,

DARYANA, S.Pd.
NIP 19600406 197912 1 009
AWAIAN NEGARA

ELANJUTAN

Keterangan
/
bukti fisik

ST, copy
Sertifikat,
Laporan
ST, copy
Sertifikat,
Laporan

Laporan

Laporan

Laporan
 Laporan

sing-masing, untuk

uk, 04 Januari 2016

Kepala,

YANA, S.Pd.
406 197912 1 009
 LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 6 MEI 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : DARYANA, S.Pd.
NIP : 19600406 197912 1 009
NUPTK : 573873863920 0012
Pangkat/Gol. Ruang/TM : Pembina, IV/a tmt. 01 April 2004
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN MANDALAKASIH 02
Menyatakan bahwa :
Nama : Hj ENTIN KARTINI, S.Pd.SD.
NIP : 19620908 198204 2 002
NUPTK : 924074064130 0023
Pangkat/Gol. Ruang/TM : Pembina, IV/a, 01 April 2004
Jabatan : Guru Biasa
Unit Kerja : SDN MANDALAKASIH 02

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :

Ketera-
Volume Jumlah
Satuan Angka ngan/
NO. Uraian Kegiatan Tanggal Kegiata Angka
Hasil Kredit bukti
n Kredit
fisik

1 Penghargaan Tingkat Nasional / Internasional Piagam 0 - - Piagam

2 Penghargaan Tingkat Propinsi Piagam 0 - - Piagam

3 Penghargaan Tingkat Kabupaten / Kota Piagam 0 - - Piagam

4 Mendapat gelar kehormatan akademis Piagam 0 - - Piagam

5 Mendapat gelar kesarjanaan lainnya Piagam 0 - - Piagam

Jumlah - -

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing,
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pameungpeuk, 04 Januari 2016
Kepala,

DARYANA, S.Pd.

N I P 19600406 197912 1 009

 LAMPIRAN V : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
NOMOR
NOMOR
TANGGAL

PENETAPAN ANGKA KREDIT

NOMOR : ………………………………..

KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Hj ENTIN KARTINI, S.Pd.SD.
2 NIP 19620908 198204 2 002
3 NUPTK 924074064130 0023
4 Nomor Seri Kartu Pegawai D. 298120
5 Tempat dan Tanggal Lahir Garut, 08 September 1962
6 Jenis Kelamin Perempuan
7 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya S.1 / A.IV, tahun 2009
PGSD
8 Pangkat/Golongan Ruang/TMT Pembina, IV/a, 01 April 2004
9 Jabatan Guru Madya, IV/a
10 Masa Kerja Golongan LAMA 17 Tahun 00 Bulan
BARU 29 Tahun 00 Bulan
11 Jenis Guru Guru Kelas
12 Unit Kerja SDN MANDALAKASIH 02
Kecamatan Pameungpeuk Kabupaten Garut

PENETAPAN ANGKA KREDIT

NO. UNSUR / SUB UNSUR LAMA USULAN

I. UNSUR UTAMA 45.500 -

a. Pendidikan - -
1) Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/ijzah 45.000 60.000
2) Mengikuti pelatihan Prajabatan 6.000 4.000
b. Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu 317.099 100.340
c. Pengembangan profesi - -
1) Melaksanakan Pengembangan Diri - 20.000
2) Melaksanakan Publikasi Ilmiah - -
3) Melaksanakan Karya Inovatif - -
 Jumlah Unsur Utama 413.599 184.340
II. UNSUR PENUNJANG 19.500 -
a. Penunjang tugas guru 14.700 14.880
Jumlah Unsur Penunjang 34.200 14.880
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 447.799 199.220
DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DUNAIKAN JABATAN ……………............…… / PANGKAT / ………
TMT …………………………….

Ditetapkan di : …………………………………..
Pada Tanggal : …………………………………..

NIP.
Asli disampaikan dengan hormat kepada :
Kepala BKN dan Kanreg BKN dan tembusan disampaikan kepada :
1. Guru yang bersangkutan ;
2. Sekretaris Tim Penilai Guru yang bersangkutan ;
3. Kepala Biro / Bagian Kepegawaian Daerah / bagian Kepegawaian Instansi yang bersangkutan ;
4. Pejabat pengusul angka kredit ; dan
5. Pejabat lain yang dipandang perlu.
RAN BERSAMA
PENDIDIKAN NASIONAL
ALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
: 03/V/PB/2010
: 14 TAHUN 2010
: 6 MEI 2010

uk Kabupaten Garut

JUMLAH

45.500
-
105.000
10.000
417.439
- #REF!
20.000
-
-
 597.939
-
29.580
49.080
647.019
… / PANGKAT / ………...….....

…………………………..
………………………..

bersangkutan ;