SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENERIMA BANTUAN

DAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Pokja : KKG BIREUEN ACEH 0028

No. Registrasi Pokja : KKG-11-0028

Nama Ketua Pokja : AFRIZAL NUSRI

Tempat, Tanggal Lahir : Samalanga, 10 April 1986

PegID Ketua Pokja : 9100008610181

NIK Ketua Pokja : 1111111004860003

Kota / Kabupaten : Bireuen

Provinsi : Aceh

Dengan ini menyatakan bersedia menerima bantuan dan bertanggung jawab secara penuh atas
pernyataan sebagai berikut:

1. Aktif sebagai ketua kelompok kerja;

2. Memiliki Nomor Induk Kependudukan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar dan tidak di
bawah tekanan.

Bireuen, Desember 2022

Yang membuat pernyataan
Ketua KKG

Mat

(Afrizal Nusri)
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENJAGA KEAKTIFAN DAN KEBERLANJUTAN
KKG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Afrizal Nusri

Tempat, Tanggal lahir : Samalanga, 10 April 1986

Jabatan : Ketua Pokja

Alamat : Desa Arongan Kecamatan Simpang Mamplam Kab Bireuen.

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama penyelenggara KKG :

Nama KKG : KKG Bireuen Aceh 0028

Alamat KKG : Jln Mesji Kota Samalanga Desa Pante Rheng
Kecamatan : Samalanga
Kab/Kota : Bireuen
Provinsi : Aceh

Dengan ini menyatakan bahwa kami berkomitmen untuk menjaga keaktifan dan keberlanjutan
KKG.

Demikian surat pernyataan kesanggupan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa tanggung
jawab.

Bireuen, Desember 2022

Yang membuat pernyataan
Ketua KKG

Mat

(Afrizal Nusri)
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAPORKAN KEGIATAN, PENGUNAAN DANA (KEUANGAN),
DAN DANA SISA KEGIATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Afrizal Nusri

Tempat, Tanggal lahir : Samalanga, 10 April 1986

Jabatan : Ketua Pokja

Alamat : Desa Arongan Kecamatan Simpang Mamplam Kab Bireuen.

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama penyelenggara KKG:

Nama KKG/MGMP/MGBK/KKM/POKJAWAS : KKG Bireuen Aceh 0028

Alamat KKG/MGMP/MGBK/KKM/POKJAWAS : Jln Mesji Kota Samalanga Desa Pante Rheng
Kecamatan : Samalanga
Kab/Kota : Bireuen
Provinsi : Aceh

Dengan ini menyatakan bahwa kami bersedia membuat laporan kegiatan, penggunaan dana
(keuangan), dan sisa dana setelah kegiatan yang dilaksanakan dalam bentuk softcopy (di aplikasi
KKGTK) maupun hardcopy (cetak).

Demikian surat pernyataan kesanggupan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa tanggung
jawab.

Bireuen, Desember 2022

Yang membuat pernyataan
Ketua KKG

Mat

(Afrizal Nusri)
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BIREUEN
Jln. Banda Aceh-Medan Km.217 Cot Gapu Bireuen 24211
Telepon (0644) 22272; Faximile (0644) 324198
Situs http://kankemenagbireuen.com

SURAT KETERANGAN AKTIF

No:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dr. Muhammad Amin, S Ag, MA

NIP : 19740215 200604 1 023

Jabatan : Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Bireuen

MENERANGKAN

Nama KKG/MGMP/MGBK/KKM/POKJAWAS : KKG Bireuen Aceh 0028

Nomor Registrasi Kelompok Kerja : KKG-11-0028
Alamat : Jln Mesji Kota Samalanga Desa Pante Rheng Kecamatan Samalanga
Kabupaten Bireuen

adalah benar KKG Bireuen Aceh 0028 aktif dalam menyelenggarakan kegiatan untuk pembinaan
dan peningkatan kompetensi anggotanya/PKB selama 1 (Satu) tahun terakhir di lingkungan
Kabupaten Bireuen provinsi Aceh

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
Bireuen, Desember 2022
Kepala

Dr. Muhammad Amin, S Ag, MA

NIP. 19740215 200604 1 023
Lampiran V:
Contoh format resume rencana 4 tahunan Pokja

Rencana Kerja Jangka Menengah

Tahun 20 … - 20 …

Nama kelompok Kerja : ………………………………………………………………………………………

Visi : ………………………………………………………………………………………
Misi : ………………………………………………………………………………………
Tujuan : ………………………………………………………………………………………
Sasaran : ………………………………………………………………………………………

Program Tahun 1 : Peningkatan Kompetensi Literasi Guru Kelas Awal

No. Kegiatan Materi Kegiatan Waktu
Bimtek/Workshop/Simposium, Unit Pembelajaran Literasi Agustus 2023
Dll kelas awal

dst

Program Tahun 2 : ………………………………………………………………………………………

No. Kegiatan Materi Kegiatan Waktu

dst

Program Tahun 3 : ………………………………………………………………………………………

No. Kegiatan Materi Kegiatan Waktu

dst

Program Tahun 4 : ………………………………………………………………………………………

No. Kegiatan Materi Kegiatan Waktu

dst

............, ................... 2022

Ketua
KKG/MGMP/MGBK/KKM/POKJAWAS

( )
Lampiran VI:
Sistematika Laporan Hardcopy (Cetak)

Sampul Depan
Daftar Isi
Pengantar
Lembar Pengesahan
I. Pendahuluan
Latar Belakang
a. Profil KKG/MGMP/MGBK/KKM/POKJAWAS
b. Tujuan dan Target kegiatan
II. Kegiatan
1. Persiapan:
a. Rapat Persiapan
b. Pendataan Guru Peserta
c. Kegiatan Operasional lain
d. Persiapan sarana pendukung kegiatan
2. Pelaksanaan:
a. Struktur Kurikulum Pelatihan/Materi Bimtek
b. Waktu dan Tempat kegiatan
c. Pelaksanaan kegiatan (catatan akademik pelatihan)
d. Kendala yang dihadapi dan solusinya

III. Laporan Keuangan/ Pembiayaan

No. Jenis Pengeluaran Penerima Biaya

1 Konsumsi CV. …… Rp. 810.000
2 Alat Tulis Kantor, backdrop dan bahan Agus …… Rp. 936.000
praktikum habis pakai
3 Uang harian perjalanan dinas dan biaya Ahmad … Rp. ……
penginapan bagi fasilitator narasumber
4 Transportasi bagi fasilitator, narasumber, Rp. 9.870.000
dan peserta
5 Alat protokol kesehatan Rp. 624.000
6 Honor Narasumber Rp. ……
7 Kuota dan Paket Internet Rp. ……
8 Uang Kebersihan Rp. 300.000

Jumlah Rp. ……

IV. Penutup
V. Lampiran
 Daftar hadir (In dan ON)
 Bukti setoran pengembalian dana sisa ke kas negara (jika ada);
 Bukti setoran pajak;
 Kuitansi-kuitansi belanja;
 Fotocopy Rekening KKG/MGMP/MGBK/KKM/POKJAWAS;
 Fotocopy KTP Ketua dan Bendahara.
VI. Dokumentasi
 Foto/video kegiatan;
 Notulasi/catatan kegiatan;
 Contoh RPP (Bimtek guru) atau, alat pembelajaran saat ON, atau hasil Bimtek
lainya;
 Contoh RTL Bimtek Kepala Madrasah dan Pengawas;
 Contoh karya siswa saat ON;
 Rekapitulasi hasil pre & post test peserta Bimtek.
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BIREUEN
Jln. Banda Aceh-Medan Km.217 Cot Gapu Bireuen 24211
Telepon (0644) 22272; Faximile (0644) 324198
Situs http://kankemenagbireuen.com

KETERANGAN PENGESAHAN LAPORAN

No:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dr. Muhammad Amin, S Ag, MA

NIP : 19740215 200604 1 023

Jabatan : Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Bireuen

MENERANGKAN

Nama KKG/MGMP/MGBK/KKM/POKJAWAS : KKG Bireuen Aceh 0028

Nomor Registrasi Kelompok Kerja : KKG-11-0028
Alamat : Jln Mesji Kota Samalanga Desa Pante Rheng Kecamatan Samalanga
Kabupaten Bireuen

adalah benar bahwa KKG Bireuen Aceh 0028 telah menyusun laporan kegiatan dan keuangan
lengkap sesuai dengan sistematik dan isi serta menyertakan lampiran dan dokumentasi
sebagaimana dimaksud dalam Juknis Bantuan Tahun Anggaran 2022.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
Bireuen, November 2022
Kepala

Dr. Muhammad Amin, S Ag, MA

NIP. 19740215 200604 1 023
Lampiran VIII:
Contoh Sertifikat

KOP Kementerian Agama Kab/Kota

=====================================================

SERTIFIKAT
Nomor: ..........................

Diberikan kepada:

Nama : ………………………............................................................................................

Tempat / tanggal Lahir : ………………………............................................................................................

NIP : ………………………............................................................................................

Tempat Tugas : ………………………............................................................................................

Alamat : ………………………............................................................................................

Telah mengikuti kegiatan ................... secara aktif dalam kegiatan yang diselenggarakan oleh
KKG/MGMP/MGBK/KKM/POKJAWAS .................................. di………………….... dari tanggal ...............
s/d ............... selama …. (32-36) Jam dengan Predikat: ..........................

...................., ..........................
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kab/Kota atau Provinsi

(…………………………)
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BIREUEN
KELOMPOK KERJA GURU (KKG) BIREUEN-ACEH 0028
Alamat : Jln Mesjid Kota Samalanga Desa Pante Rheng Kec Samalanga Kab Bireuen

TANDA TERIMA

Sudah diterima dari : Ketua KKG Bireuen Aceh 0028

Jumlah dalam huruf : ……………………………………………………………………………………….

Rincian:

Honor = 1 OK x Rp. 300.000,- = Rp. 300.000,-

PPh = 5 % x Rp. 300.000,- = Rp. 15.300,-
Jumlah diterima = Rp. 284.700.,-

Untuk pembayaran: Honorarium Narasumber Kegiatan Moderasi Beragama

Penyelenggara : KKG Bireuen Aceh 0028

JUMLAH : Rp. 284.700,-

Bireuen , 07 November 2022

Penerima,

(Dr. Hj. Zetty Azizatun Ni’mah, M Pd I )

NIP.

Mengetahui:
Ketua KKG Bireuen Aceh 0028

(Afrizal Nusri)
NIP. 19860410 201903 1008
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BIREUEN
KELOMPOK KERJA GURU (KKG) BIREUEN-ACEH 0027
Alamat : Jln Mesjid Kota Samalanga Desa Pante Rheng Kec Samalanga Kab Bireuen

TANDA TERIMA

Sudah diterima dari : Bendahara POKJA KKG Bireuen Aceh 0027

Jumlah dalam huruf : Tiga Puluh Ribu Rupiah

Untuk pembayaran: Transport Kegiatan

Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan (PKB) Guru Madrasah
Ibtidaiyah KKG Bireuen Aceh 0027

Penyelenggara : POKJA KKG Bireuen Aceh 0027

JUMLAH : Rp. 30.000

Samalanga, November 2022

Penerima,

(………………………………..)

Mengetahui:
Ketua KKG Bireuen Aceh 0027

(Irwansyah, S Pd)
NIP. 197608152009011008
 HOME INDUSTRI SEULANGA
DESA SANGSO KECAMATAN SAMALANGA KABUPATEN BIREUEN
=====================================================

TANDA TERIMA

Sudah diterima dari : Ketua KKG Bireuen Aceh 0028

Kementerian Agama Kabupaten Bireuen

Jumlah dalam huruf : Seratus Tiga Puluh Lima Ribu Rupiah

Untuk pembayaran : Pembelian 27 box snack, dengan rincian 27 box X

Rp. 5.000,-*

Kegiatan : Pelatihan
Penyelenggara : KKG Bireuen Aceh 0028

JUMLAH : Rp. 135.000

Samalanga , 26 November 2022

Home Industri Seulanga

(Rohana)
No. Hp. Toko: 0853 5868 9560

Mengetahui:
Ketua KKG
Bireuen Aceh 0028

(Afrizal Nusri)
NIP.19860410 201903 1008

*) dilampirkan faktur barang dan bukti setoran pajak (SSP)

 TOKO ATK PAKISCO BIREUEN
JL Kol. Husen Yusuf, Bireuen, Nanggroe Aceh Darussalam (NAD), 24251, Indonesia
=====================================================

TANDA TERIMA

Sudah diterima dari : Ketua KKG Bireuen Aceh 0028

Kementerian Agama Kabupaten Bireuen

Jumlah dalam huruf : Tiga Ratus dua Belas Ribu Rupiah

Untuk pembayaran : Pembelian ATK, dengan rincian 27 box X Rp. 12.000,-*

Kegiatan : Pelatihan Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan (PKB)

Penyelenggara : KKG Bireuen Aceh 0028

JUMLAH : Rp. 312.000

Bireuen, 06 November 2022

Toko Pakisco

(Husni)
No. Hp. Toko: 0813 6063 9294

Mengetahui:
Ketua KKG Bireuen aceh 0028

(Afrizal N)
NIP. 19860410 201903 1 008

*) dilampirkan faktur barang dan bukti setoran

 TOKO ATK PAKISCO BIREUEN
JL Kol. Husen Yusuf, Bireuen, Nanggroe Aceh Darussalam (NAD), 24251, Indonesia
=====================================================

TANDA TERIMA
Bireuen, 06 November 2022
Kepada Yth.
Panitia Kegiatan Pelatihan Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan (PKB)
Di Tempat

FAKTUR

Harga
No. Banyaknya Nama Barang
Satuan Jumlah

1 26 Buah Pulpen Rp. 2000 Rp. 52.000

2 26 Buah Map Rp. 5000 Rp. 130.000

3 26 Buah Notes Rp. 5000 Rp. 130.000

Total Rp. 312.000

Terbilang:
“Tiga Ratus dua Belas Ribu Rupiah”

Barang tersebut telah diterima dengan baik dan lengkap.

Hormat kami,
Panitia Toko Pakisco

(Afrizal) (Husni)