KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN KEBUMEN

Jalan Pahlawan Nomor 140 Kebumen 54316
Telepon (0287) 381769, Faximile (0287) 381412
Website : kebumen.kemenag.go.id
E-mail : kabkebumen@kemenag.go.id

INSTRUMEN MONITORING MASA TA’ARUF SISWA MADRASAH (MATSAMA)

TAHUN PELAJARAN 2023/2024

Nama Madrasah :………………………………………………………….

Status Madrasah :………………………………………………………….
Nama Kepala Madrasah :…………………………………………………….
Alamat Madrasah :…………………………………………………….
Telepon :…………………………………………………….
Email/ Website :…………………………………………………….

I. DATA PESERTA DIDIK

1. Jumlah Peserta Didik Kelas A/I/VII/X *) yang Diterima

a. Laki-laki :……………Orang
b. Perempuan :……………Orang
Jumlah :……………Orang
2. Jumlah Peserta didik yang mengikuti MATSAMA :……………Orang

II. JUMLAH PESERTA DIDIK

1. TINGKAT MA

No Kelas Jumlah Rombel Jumlah Siswa

1 X
2 XI
3 XII
Jumlah

2. TINGKAT MTs

No Kelas Jumlah Rombel Jumlah Siswa

1 VII
2 VIII
3 IX
 3. TINGKAT MI

No Kelas Jumlah Rombel Jumlah Siswa

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
Jumlah

4. TINGKAT RA

No Kelas Jumlah Rombel Jumlah Siswa

1 A
2 B
Jumlah

III. ADMINISTRASI

No Aspek yang dimonitor Tidak Ada

Ada
1 Program MATSAMA
2 SK/ Surat Tugas Panitia MATSAMA
3 Buku Panduan Peserta Didik
4 Absensi Kehadiran Peserta Didik
5 Absensi Kehadiran Panitia/ Pembina/
Pembimbing
6 Jadwal Kegiatan Selama Pelaksanaan
MATSAMA

IV. BIAYA PELAKSANAAN

No Sumber Biaya Jumlah (Rp) Keterangan

1 Peserta Didik/ Komite
2 Pemerintah
3 Yayasan
4 Donatur
Jumlah

Kesimpulan/ Hasil Pemantauan :

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Catatan, Temuan dan Rekomendasi :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

Kebumen,……………….2023

Mengetahui,
Kepala Petugas Monitoring

(……………………………) (,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,)