BUKU BIMBINGAN STUDI

MAHASISWA

NIM :
NAMA :
ANGKATAN :
KELAS :

JURUSAN ADMINISTRASI BISNIS

POLITEKNIK NEGERI BANJARMASIN
 2

KETENTUAN SURAT PERINGATAN MAHASISWA

Jumlah Jam
Keterangan Pejabat
Ketidakhadiran Tanpa Sanksi
Pembuat Surat
Keterangan

15 jam s.d 38 jam Surat Peringatan 1 Kaprodi

39 jam s.d 63 jam Surat peringatan 2 Ketua Jurusan

64 jam s.d 76 jam Surat Peringatan 3 Wakil Direktur I

Diterminalkan/
77 jam ke atas Direktur
Mengundurkan diri
 3

Biodata Mahasiswa

NIM :
Nama :

Tempat/ Tanggal Lahir :

Alamat :

Telp :

Nama Ayah :

Telp Ayah :

Nama Ibu :

Telp Ibu :

Pekerjaan Orang Tua :

Riwayat Pendidikan

No Tingkat Pendidikan/Tahun Angkatan Nama Sekolah

1 SD (Thn………………..– Thn….………………………)

2 SMP(Thn……………… – Thn…………………………)

3 SMA(Thn……………… – Thn…………………………)

Banjarmasin, ……………………………….
 4

FOTO Berwarna 3 X 4, 6 Lembar

 5

LEGALISIR IJAZAH / SKHU

 6

LEMBAR BIMBINGAN PERWALIAN

Nama Dosen Wali :

Semester 1

TTD TTD
No Tgl Materi Bimbingan
Dosen Mahasiswa

5
 7

Semester 2

TTD TTD
No Tgl Materi Bimbingan
Dosen Mahasiswa

5
 8

Semester 3

TTD TTD
No Tgl Materi Bimbingan
Dosen Mahasiswa

5
 9

Semester 4

TTD TTD
No Tgl Materi Bimbingan
Dosen Mahasiswa

5
 10

Semester 5

TTD TTD
No Tgl Materi Bimbingan
Dosen Mahasiswa

5
 11

Semester 6

TTD TTD
No Tgl Materi Bimbingan
Dosen Mahasiswa

5
 12

Semester 7

TTD TTD
No Tgl Materi Bimbingan
Dosen Mahasiswa

5
 13

Semester 8

TTD TTD
No Tgl Materi Bimbingan
Dosen Mahasiswa

Dosen Wali

NIP. …………………….
 14

KHS 1, 2, DAN 3
 15

KHS 4 DAN 5
 16

BUKTI PEMBAYARAN SPP

Semester Tok/ Stempel Keterangan

8
 17

Draft Dispensasi SPP

SURAT PERJANJIAN
(Dispensasi Pembayaran SPP)

Yang bertanda Tangan dibawah ini :

Nama/NIM :

Jurusan/Prodi/Kelas :

Alamat dan No HP :

Nama Orang Tua :

Alamat Orang Tua :

Telp Orang Tua :

Dengan ini minta penundaan SPP Semester…………………………... Tahun Akademik…………………

Sebesar Rp……………………………………(…………………………………………………………………………………..)

Dan akan dilunasi/ dibayar pada……………………………………………………………………………

Banjarmasin, ……………………………
Mengetahui/ Menyetujui
Ketua Jurusan, Yang Memohon,

(……………………………………) (……………………………………)
NIP.

Tembusan :
1. Wadir II
2. Kabag. AAK dan Psi
3. Bendahara Penerima
 18

Bukti Bebas Masalah

Panitia PKL Panitia Tugas Akhir

(………………………………………………….) (………………………………………………….)

Keuangan Perpustakaan

(………………………………………………….) (………………………………………………….)

ADM Jurusan

(………………………………………………….)

Banjarmasin,

Mengetahui
Ketua Jurusan Sekretaris Jurusan

………………………………………………… ………………………………………………….
NIP. NIP.
 19

Contoh Surat Pengunduran Diri

SURAT PENGUNDURAN DIRI

Kepada Yth,
Direktur Politeknik Negeri Banjarmasin
di-
Banjarmasin

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

NIM :
Nama :
Semester/Kelas :
Jurusan :
Prodi :
Dengan Alasan :

Dengan ini mengajukan permohonan pengunduran diri dari seluruh kegiatan Akademik dari
Politeknik Negeri Banjarmasin. Demikikan surat pengunduran diri ini disampaikan, hal-hal
yang berkaitan dengan status pengunduran diri ini menjadi tanggung jawab saya.

Banjarmasin,………………………
Pemohon,

Nama Mahasiswa
NIM

Tembusan :
1. Wakil Direktur I, II, III dan IV
2. Ketua Jurusan
3. Kaprodi
4. Kabag AAk dan Psi
5. Bendahara SPP
6. Kepala UPT TIK
 20

Catatan Penting