INSTRUMEN

Lamp. 1. Intrumen Monev. Awal Data GPAI dan Siswa.

01.ISA-Data Awal

INSTRUMEN MONITORING AWAL

DATA GURU PAI DAN DATA PESERTA DIDIK PADA SEKOLAH DASAR
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. BOYOLALI
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

1. Nama Lembaga : ………………………………………….

2. Alamat Lembaga : ………………………………………….
Desa/Kelurahan : ………………………………………….
Kecamatan : ………………………………………….
Kabupaten/ Kota : ………………………………………….
3. Telp. Lembaga/E Mail : ………………………………………….
4. Status Lembaga : ………………………………………….
5. Status Akreditasi : ………………………………………….
6. Nama Kepala Sekolah : ………………………………………….
7. NIP Kepala Sekolah : ………………………………………….
8. NUPTK/NRG (GPAI) : ………………………………………….
9. Jumlah Rombel : ………………………………………….
Dengan rincian
Kelas I ……………….Kelas
Kelas II ……………….Kelas
Kelas III ……………….Kelas
Kelas IV ……………….Kelas
Kelas V ……………….Kelas
Kelas VI ……………….Kelas
10. Jumlah JTM/total
Kelas I ……………….JTM/Pekan
Kelas II ……………….JTM/Pekan
Kelas III ……………….JTM/Pekan
Kelas IV ……………….JTM/Pekan
Kelas V ……………….JTM/Pekan
Kelas VI ……………….JTM/Pekan
11. Data Agama Peserta Didik
Kong Keper
Protes
Islam Katholik Hindhu Budha Hu caya Total
No Kelas tan Ket.
Chu an
L P L P L P L P L P L P L P L P
1. I
2. II
3. III
4. IV
5. V
6. VI
Jml
Total
12. Jumlah GPAI : …… laki-laki : …… Perempuan : ……
13. Data GPAI (ditulis/diisi sejumlah GPAI yang bertugas) :
1. Nama lengkap (gelar) : ………………………………
NIP : ………………………………
NUPTK/Peg-ID : ………………………………
Status Kepegawaian : PNS/ PNS-DPK/ GTT/ GT*)
Sertifikasi : belum/ sudah*) Lulus Tahun
Nomor Sertifikat : ………………………………
NRG : ………………………………
Tugas Utama sebagai Guru PAI : ……… JTM/ minggu
Tugas Tambahan : ……………………………… JTM
( Ekwivalen) sebagai : ……………………………….
Jumlah Total : ……………….
Pendidikan terakhir : ………………………………
Jumlah peserta didik yang diampu : ………………………………
Islam
No Kelas Ket. Jml Rombel
L P
1. I
2. II
3. III
4. IV
5. V
6. VI
Jumlah
Jumlah (total)

2. Nama lengkap (gelar) : ………………………………

NIP : ………………………………
NUPTK/Peg-ID : ………………………………
Status Kepegawaian : PNS/ PNS-DPK/ GTT/ GT*)
Sertifikasi : belum/ sudah*) Lulus Tahun
Nomor Sertifikat : ………………………………
NRG : ………………………………
Tugas Utama sebagai Guru PAI : ……… JTM/ minggu
Tugas Tambahan : ……………………………… JTM
( Ekwivalen) sebagai : …………………………………….
Jumlah Total : ……………….
Pendidikan terakhir : ………………………………
Jumlah peserta didik yang diampu : …………………
Islam
No Kelas Ket. Jml Rombel
L P
1. I
2. II
3. III
4. IV
5. V
6. VI
Jumlah
Jumlah (total)

3. Nama lengkap (gelar) : ………………………………

 NIP : ………………………………
NUPTK/Peg-ID : ………………………………
Status Kepegawaian : PNS/ PNS-DPK/ GTT/ GT*)
Sertifikasi : belum/ sudah*) Lulus Tahun
Nomor Sertifikat : ………………………………
NRG : ………………………………
Tugas Utama sebagai Guru PAI : ………… JTM/ minggu
Tugas Tambahan : ……………………………… JTM
( Ekwivalen) sebagai : …………………………………….
Jumlah Total : ……………….
Pendidikan terakhir : ………………………………
Jumlah peserta didik yang diampu : …………………
Islam
No Kelas Ket. Jml Rombel
L P
1. I
2. II
3. III
4. IV
5. V
6. VI
Jumlah
Jumlah (total)

Mengetahui; Boyolali, ……………………

Kepala Sekolah, Guru PAI ………….

……………………… …………………………..
NIP ………………. NIP …………………….

Lamp. 2. Administrasi Perencanaan Pembelajaran

INSTRUMEN
02.ISA-Adm.KBM
 SUPERVISI DOKUMEN AKADEMIK
ADMINISTRASI PERENCANAAN PEMBELAJARAN

Sekolah : .........................................................
Nama Guru dan NIP : ........................................./......................................
Pangkat dan Golongan : .........................................................
Mata Pelajaran : ............................................... Jml JTM : ................’
Semester / Kelas : .................................................

Kondisi Score Keterangan

No Komponen Penilaian
Ada Tidak 4 3 2 1 Ketercapaian
1 Program Tahunan
2 Program Semester 4 = Sangat Baik
3 Silabus 3 = Baik
4 RPP 2 = Cukup
5 Kalender Pendidikan 1 = Kurang
6 Jadwal Pelajaran
7 Agenda Harian
8 Daftar Nilai
9 KKM
10 Absensi Peserta Didik
11 Buku Pedoman Guru
12 Buku Teks Pelajaran
Jumlah Skor
Jumlah Skor Perolehan
Nilai = JSP / JST X 100

Skor Perolehan x 100 %

Ket : Nilai Akhir : Skor Maksimal (48)
Nilai Akhir :
Ketercapaian :
86 % - 100 % : Baik Sekali
71 % - 85 % : Baik
60 % - 70 % : Cukup
Di bawah 59 % : Kurang

Tindak Lanjut :

Boyolali, ................................

Pengawas /Supervisor, Kepala Sekolah, Guru PAI,

Rin Indriyati, S.Ag.M.Pd ………………………. ……………………
NIP. 196404221991032003 NIP. ……………….. NIP. ………………..

INSTRUMEN
Lamp. 3 Lember Observasi Pembelajaran 03.ISA-KBM

LEMBAR OBSERVASI PEMBELAJARAN

Nama GPAI : ............................................................

Sekolah : ............................................................
Hari, tanggal : ............................................................
N Skor
Butir-butir Amatan
o 1 2 3 4 Catatan
A Kegiatan Pendahuluan
N Skor
Butir-butir Amatan
o 1 2 3 4 Catatan
1 Mengondisikan suasana
pembelajaran yang menyenangkan.
2 Mendiskusikan kompetensi yang
sudah dipelajari dan dikembangkan
sebelumnya berkaitan dengan
kompetensi yang akan dipelajari dan
dikembangkan.
3 Menyampaikan kompetensi yang
akan dicapai dan manfaatnya dalam
kehidupan sehari-hari.
4 Menyampaikan garis besar cakupan
materi dan kegiatan yang akan
dilakukan.
5 Menyampaikan lingkup dan teknik
penilaian yang akan digunakan.
B Kegiatan Inti
1 Pengelolaan Pembelajaran
a. Guru membantu siswa
membentuk kelompok.
b. Guru membimbing siswa dalam
kerja kelompok.
c. Guru menguasai materi pelajaran.
d. Melaksanakan pembelajaran yang
menumbuhkan partisipasi aktif
peserta didik.
e. Guru memulai dan mengakhiri
proses pembelajaran tepat waktu.
f. Guru membantu siswa
mendefinisikan dan
mengorganisasikan tugas yang
akan dilakukan.
g. Guru menggunakan bahasa yang
baik dan benar.
h. Guru mendorong siswa untuk
memanfaatkan sumber belajar
yang ada di Sekolah maupun di
luar Sekolah.
i. Guru memanfaatkan teknologi
dan Informasi.
2 Penerapan Pendekatan/Model
Pembelajaran*)
Pendekatan Saintifik
a. Memfasilitasi peserta didik untuk
mengamati.
b. Memancing/memfasilitasi peserta
N Skor
Butir-butir Amatan
o 1 2 3 4 Catatan
didik untuk merumuskan
pertanyaan.
c. Menfasilitasi peserta didik dalam
mengumpulkan
informasi/mencoba.
d. Memfasilitasi peserta didik dalam
mengolah/menganalisis informasi
untuk membuat kesimpulan.
e. Menfasilitasi dan menyajikan
kegiatan bagi peserta didik untuk
mengkomunikasikan pengetahuan
dan ketrampilan yang
diperolehnya.
f. Menfasilitasi peserta didik untuk
melakukan kegiatan mencipta.
Genre Based Approach
a. Melaksanakan tahap Building
Knowledge of the Field (BKoF)
b. Melaksanakan tahap Modelling of
the Texts (MoT)
c. Melaksanakan tahap Joint
Construction of the Text (JCoT)
d. Melaksanakan tahap Independent
Construction of the Text (ICoT)
Problem Based Learning
a. Melaksanakan tahap 1 Orientasi
terhadap masalah
b. Melaksanakan tahap 2 Organisasi
belajar
c. Melaksanakan tahap 3
Penyelidikan individual maupun
kelompok
d. Melaksanakan tahap 4
Pengembangan dan penyajian
hasil penyelesaian masalah
e. Melaksanakan tahap 5 Analisis
dan evaluasi proses penyelesaian
masalah
Project Based Learning
a. Melaksanakan tahap 1 Penentuan
projek
b. Melaksanakan tahap 2
Perancangan langkah-langkah
penyelesaian projek
c. Melaksanakan tahap 3
N Skor
Butir-butir Amatan
o 1 2 3 4 Catatan
Penyusunan jadwal pelaksanaan
projek
d. Melaksanakan tahap 4
Penyelesaian projek dengan
fasilitasi dan monitoring guru
e. Melaksanakan tahap 5
Penyusunan laporan dan
presentasi/publikasi hasil projek
f. Melaksanakan tahap 6 Evaluasi
proses dan hasil projek
Inquiry/Discovery Learning
a. Siswa merumuskan pertanyaan,
masalah, atau topik yang akan
diselidiki
b. Siswa merencanakan prosedur
atau langkah-langkah
pengumpulan dan analisis data.
c. Siswa mengumpulkan informasi,
fakta, maupun data, dilanjutkan
dengan kegiatan
menganalisisnya.
d. Siswa menarik simpulan-simpulan
(jawaban atau penjelasan ringkas)
e. Siswa menerapkan hasil dan
mengeksplorasi pertanyaan-
pertanyaan atau permasalahan
lanjutan untuk dicari jawabnya.
f. Guru memancing atau menggali
pertanyaan-pertanyan dari siswa.
g. Guru memfasilitasi siswa pada
saat mengumpulkan informasi
sampai menganalisisnya.
h. Guru membimbing siswa dalam
menarik simpulan-simpulan.
i. Guru memancing diskusi di antara
siswa dalam penerapan hasil
temuan.
j. Guru mengeksplorasi pertanyaan,
masalah, atau topik lanjutan.
3 Pemanfaatan Sumber Belajar/
Media dalam Pembelajaran
a. Menunjukkan keterampilan dalam
penggunaan sumber belajar
pembelajaran.
b. Menunjukkan keterampilan dalam
 N Skor
Butir-butir Amatan
o 1 2 3 4 Catatan
penggunaan media pembelajaran.
c. Menghasilkan pesan yang menarik.
d. Melibatkan peserta didik dalam
pemanfaatan sumber belajar
pembelajaran.
e. Melibatkan peserta didik dalam
pemanfaatan media
pembelajaran.
C Kegiatan Penutup
1 Menfasilitasi dan membimbing
peserta didik untuk membuat
rangkuman/simpulan kegiatan
pembelajaran.
2 Melakukan penilaian dan/atau refleksi
terhadap kegiatan yang sudah
dilaksanakan secara konsisten dan
terprogram.
3 Memberikan umpan balik terhadap
proses dan hasil pembelajaran.
4 Merencanakan kegiatan tindak lanjut
dalam bentuk pembelajaran remidi,
program pengayaan, layanan
konseling dan/atau memberikan
tugas baik tugas individual maupun
kelompok sesuai dengan hasil belajar
peserta didik.
5 Menyampaikan rencana
pembelajaran pada pertemuan
berikutnya.
Keterangan :
1. Instrumen Kegiatan Pendahuluan : 5 langkah
2. Instrumen Kegiatan Inti
a. Pengeloaan Kelas : 9 langkah
b. Model Pembelajaran : 5 langkah ( minimal )

3. Instrumen Kegiatan Penutup : 4 langkah

Jumlah Total : 23 langkah

Skor Perolehan x 100 %

Ket : Nilai Akhir Skor Maksimal ( 92 ) Nilai Akhir :
Ketercapaian :
86 % - 100 % : Baik Sekali
71 % - 85 % : Baik
60 % - 70 % : Cukup
Di bawah 59 % : Kurang

Tindak Lanjut :
 Boyolali, .......................
Pengawas /Supervisor, Kepala Sekolah, Guru PAI,

Rin Indriyati, S.Ag.M.Pd ……………………… …………………..……

NIP. 196404221991032003 NIP ……………….. NIP ………………..

INSTRUMEN
Lamp. 4. SUPERVISI STANDAR PENILAIAN
04.ISA-Nilai

PENILAIAN PENDIDIKAN

Nama Sekolah : .......................................................................

Nama Guru dan NIP : .......................................................................
Pangkat dan Golongan : .......................................................................
Mata Pelajaran/ Kls/Smt : ................./.........../....... Jml Jam TM : ..........
Sertifikat PendidikTahun : .......................................................................
 SCORE
NO KOMPONEN PENILAIAN KET
1 2 3
1 Rancangan Penilaian
2 Buku/ DaftarNilai ( PTS, PAS,
PKK,PT,KMTT/KM,USBN,UN )
3 AnalisisInstrumen Penilaian
4 Tes Pengetahuan
5 Observasi Ketrampilan
6 Observasi Sikap Spiritual
7 Observasi Sikap Sosial
8 Tugas Terstruktur ( TT )
9 Kegiatan Mandiri ( KM )
10 Analisa Hasil Penilaian
11 Program, Pelaksanaan, dan Hasil Remedial
12 Program, Pelaksanaan, dan HasilPengayaan
13 Bank Soal / Instrumen Tes
14 Pengembalian dan Komentar Hasil penilaian Peserta
didik
15 Laporan (Orang Tua, Kepala Sekolah, Komite,
Pengawas, Kemenag)
JUMLAH SCORE
JUMLAH SCORE PEROLEHAN
NILAI = JSP / JST X 100
(Sumber : Standar Penilaian, Komponen Akreditasi )

Catatan : Score 1 = tidak terpenuhi,Score 2 = Sebagian terpenuhi,Score 3=

sepenuhnya terpenuhi
Keputusan :Nilai : 91 – 100 = A Nilai : 81 – 90 = B Nilai : 71 – 80 = C
Nilai : 61 – 70 = D Nilai : 0 – 60 = E

Masalah / Kendala dan Saran :

...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Boyolali, .............................
GPAI, Kepala Sekolah, Pengawas/Supervisor,

……………………. ………………………. Rin Indriyati, S.Ag.M.Pd

NIP ……………….. NIP ……………….. NIP. 196404221991032003
 INSTRUMEN
Lamp. 5 Instrumen Kegiatan Ekstrakurikuler 05.ISA-Ekstra

INSTRUMEN MONITORING KEGIATAN EKSTRAKURIKULER

BAGI PESERTA DIDIK PADA SEKOLAH DASAR
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BOYOLALI
TAHUN PELAJARAN 2022 / 2023

1. Nama Lembaga : ………………………………………….

2. Alamat lembaga : ………………………………………….
Desa/Kelurahan : ………………………………………….
Kecamatan : ………………………………………….
Kabupaten/ Kota : ………………………………………….
3. Telp. Lembaga/E Mail : ………………………………………….
4. Status Lembaga : ………………………………………….
5. Status Akreditasi : ………………………………………….
6. Koordinator program : ………………………………………….
7. NIP : ………………………………………….
8. NUPTK/NRG (GPAI) : ………………………………………….
9. Jenis Ekstrakurikuler (1) : ………………………………………..
Tilawah Al Quran (wajib dilaksanakan)
Kelas I ……………….Kelas
Kelas II ……………….Kelas
Kelas III ……………….Kelas
Kelas IV ……………….Kelas
Kelas V ……………….Kelas
Kelas VI ……………….Kelas
10. Jenis Ekstrakurikuler (2) : ………………………………………..
Kelas I ……………….Kelas
Kelas II ……………….Kelas
Kelas III ……………….Kelas
Kelas IV ……………….Kelas
Kelas V ……………….Kelas
Kelas VI ……………….Kelas
11. Jenis Ekstrakurikuler (3) : ………………………………………..
Kelas I ……………….Kelas
Kelas II ……………….Kelas
Kelas III ……………….Kelas
Kelas IV ……………….Kelas
Kelas V ……………….Kelas
Kelas VI ……………….Kelas
12. Jenis Ekstrakurikuler (4) : ………………………………………..
Kelas I ……………….Kelas
Kelas II ……………….Kelas
Kelas III ……………….Kelas
Kelas IV ……………….Kelas
Kelas V ……………….Kelas
Kelas VI ……………….Kelas

13. Jenis Ekstrakurikuler (5) : ………………………………………..

Kelas I ……………….Kelas
Kelas II ……………….Kelas
Kelas III ……………….Kelas
Kelas IV ……………….Kelas
Kelas V ……………….Kelas
Kelas VI ……………….Kelas

14. Target yang akan diraih, dari pembelajaran Ektrakurikuler:

a. ………………………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………………………
c. ………………………………………………………………………………
d. ………………………………………………………………………………
e. ………………………………………………………………………………
 15. Apakah ada program/ pedoman Sekolah tentang pelaksanaan
ekstrakurikuler:
………………………………………………………………………………………
……………………………
16. Jumlah Guru Ektrakurikuler ……………. Guru.
17. Pengendalian ekstrakurikuler : ada absen dan jurnal/ belum ada absen dan
jurnal*)
………………………………………………………………………………………
……………………………
18. Kendala yang dihadapi:
a ………………………………………………………………………………
b ………………………………………………………………………………
c ………………………………………………………………………………
19. Opsi solusinya:
a ………………………………………………………………………………
b ………………………………………………………………………………
c ………………………………………………………………………………

Boyolali, ...................................
Kepala Sekolah, Pengawas PAI/ Supervisor,,

………………………. Rin Indriyati, S.Ag.M.Pd

NIP ………………….. NIP. 196404221991032003

Catatan dan Rekomendasi Pengawas:

……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….

Lamp. 6 Pelaksanaan Penilaian (PTS)

INSTRUMEN
06.ISA-PTS
PEMANTAUAN PELAKSANAAN PENILAIAN TENGAH SEMESTER
( PTS ) I /GENAP TAHUN PELAJARAN 2022/ 2023

1. Nama Sekolah : ……………………………………..

2. Status Sekolah : Negeri/ Swasta*)
3. Alamat Sekolah : ……………………………………..
4. Jumlah Peserta : ………..

JUMLAH TIDAK
KELAS HADIR KETERANGAN
PESERTA HADIR
 I

II

III

IV

VI
JUMLAH

5. Teknis Pelaksanaan PTS - 1 :Daring/ Luring*)

6. Jika Luring Naskah PTS - 1 :Dicetak sendiri/ Percetakan*)
7. Naskah PTS - 1 : Jelas / Kurang Jelas / Tidak Jelas*)
8. Besar Anggaran PTS - 1 : Rp ........................... / Peserta Didik**)
9. Sumber Dana PTS - 1 :
a. Dari Dana BOS : Rp ........................... / Peserta Didik **)
b. Dari Komite Sekolah : Rp ........................... / Peserta Didik **)
10. Tanggal Pelaksanaan : ............................s.d. ...................................
11. Mapel PAI-BP : hari ...................... jam ke - ..................
12. Laporan Hasil PTS
Nilai Tertinggi Nilai Terendah Nilai Rata-rata
KELAS Nilai KKM
(NTt) (NTr) (NRr)

II

III

IV

VI

13. Kesimpulan
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

14. Kelebihan dalam pelaksanaan

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………
15. Kelemahan dalam pelaksanaan
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
16. Rekomendasi pelaksanaan berikutnya
…………………………...…………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

Boyolali, ...............................
Kepala Sekolah, Pengawas PAI/ Supervisor,,

………………………. Rin Indriyati, S.Ag.M.Pd

NIP ………………….. NIP. 196404221991032003

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
**) Tidak wajib diisi

INSTRUMEN
Lamp. 7 Monitoring dan Evaluasi PAS 07.ISA-PAS/T

MONITORING DAN EVALUASI

PELAKSANAAN PENILAIAN AKHIR SEMESTER ( PAS )
TAHUN PELAJARAN 2022 / 2023

1. Nama Sekolah : ……………………………………..

2. Status Sekolah : Negeri/ Swasta*)
3. Alamat Sekolah : ……………………………………..
4. Jumlah Peserta : …………………………………….

Kelas Jumlah Hadir Tidak Keterangan

Peserta Hadir
 I

II

III

IV

VI
JUMLAH

5. Teknis pelaksanaan : Daring/ Luring*)

6. Jumlah Naskah PAS : Cukup / Lebih / Kurang *)
7. Naskah PAS : Dicetak sendiri/ Percetakan *)
8. Naskah PAS : Jelas / Kurang Jelas / Tidak Jelas *)
9. Besar Anggaran PAS : Rp ........................... / Peserta Didik **)
10. Sumber Dana PAS:
a. Dari Dana BOS : Rp ........................... / Peserta Didik **)
b. Dari Komite Sekolah : Rp ........................... / Peserta Didik **)
11. Tanggal Pelaksanaan : .............................s.d. .........................
12. Mapel PAI-BP : hari ............................... jam ke - ..................
13. Data Penilaian PAS :

Nilai Nilai Nilai Rata-

Kelas Nilai KKM
Tertinggi Terendah rata

II

III

IV

VI
JUMLAH

14. Kelebihan dalam pelaksanaan :

.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
15. Kelemahan dalam pelaksanaan :
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
16. Rekomendasi perbaikan untuk pelaksanaan kedepan :
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................

Boyolali, ..................................
Kepala Sekolah, Pengawas PAI/ Supervisor,,

………………………. Rin Indriyati, S.Ag.M.Pd

NIP ………………….. NIP. 196404221991032003

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
**) Tidak wajib diisi

INSTRUMEN
Lamp. 8 Ujian Sekolah PAI 08.ISA-USBN

INSTRUMEN MONITORING
UJIAN SEKOLAH PENDIDIKAN AGAMA ISLAM
TINGKAT SEKOLAH DASAR TAHUN PELAJARAN 2022/2023

1. Nama Sekolah : .......................................................................................

2. NSS / NPSN : .......................................................................................
a. Jalan : .......................................................................................
b. RT / RW : .......................................................................................
 c. Kelurahan : .......................................................................................
d. Kecamatan : .......................................................................................
e. Kabupaten : .................................
f. Telp/Fax. : .......................................................................................

4. Mata Pelajaran : ..........................................................

5. Jumlah Ruangan : .........................
6. Nama Sekolah bergabung : ..........................................................
7. Kehadiran Peserta :

No Tingkat Terdaftar Hadir Tdk hadir

1. SEKOLAH DASAR
JUMLAH
8. Apakah Sekolah saudara melaksanakan Ujian Sekolah Berstandar Nasional
Pendidikan Agama Islam dengan menggunakan naskah soal dari Kementerian
Agama? YA/ TIDAK *)
9. Darimana saudara mendapatkan naskah soal
USBN? ..............................................
10 Apakah saudara kesulitan dalam mendapatkan naskah soal PAI ? YA/ TIDAK
*)
11. Dalam bentuk apakah menerima
Soal ? ....................................................................
12. Berilah Skor 1 (satu) untuk Pengamatan (ADA/YA) atau 0 (nol) untuk (TIDAK)
pada kotak yang tersedia dengan kondisi sebenarnya.
Pengamatan
No Komponen / Kegiatan Ket.
Ada/Ya Tidak
A. REGULASI
1. Permendikbud
Nomor: ............................................................
.
2. Peraturan BSNP
Nomor : ...........................................................
..
3. POS Penyelenggaraan USBN
Nomor : ...............................................
B. ADMINISTRASI
4. SK Penunjukan sebagai Sekolah
Penyelenggara Ujian
5. Denah Lokasi Ruang
6. Buku Tamu
7. Jadwal Ujian Tulis
8. Jadwal Ujian Praktik
9. Tanda Bunyi Bel
10. Papan Kontrol Kehadiran Peserta Ujian
(harian)
11. SK Panitia Penyelenggara Ujian
12. Uraian Tugas Panitia Penyelenggara Ujian
13. Tanda Pengenal Panitia Penyelenggara Ujian
14. Surat Pernyataan Menjaga Kerahasiaan
(panitia)
15. Daftar Hadir Panitia
16. Surat Tugas Pengawas Ruang
17. Tata Tertib Pengawas Ruang
 Pengamatan
No Komponen / Kegiatan Ket.
Ada/Ya Tidak
18. Jadwal Pengawas Ruang
19. Tanda Pengenal Pengawas Ruang
20. Daftar Hadir Pengawas Ruang
21. Surat Pernyataan Menjaga Kerahasiaan
(pengawas)
22. Rekap Daftar Peserta
23. Kartu Tanda Peserta
24. Tata Tertib Peserta
25. Album Foto Peserta
26. Rekap Pembagian Ruang Peserta
27. Denah Tempat Duduk Peserta
28. Naskah soal cukup
29. Lembar jawaban cukup
30. Blanko Daftar Hadir cukup
31. Berita Acara cukup
32. Pengawas ruang terdiri dari 2 orang
33. Jarak tempat duduk antar peserta minimal 1
meter
34. Setiap Ruang maksimal 20 peserta
JUMLAH SKOR

13. Temuan Masalah : .........................................................................

.........................................................................
.........................................................................
14. Pemecahan yang dilakukan : .........................................................................
.........................................................................
.........................................................................

Boyolali, ..................................
Kepala Sekolah, Pengawas PAI/ Supervisor,,

………………………. Rin Indriyati, S.Ag.M.Pd

NIP ………………….. NIP. 196404221991032003

Keterangan :

1. Pengisian Pengamatan (ADA/YA) = 1, atau (TIDAK) = 0

Jumlah Skor
2. Nilai Akhir = -------------------- x 100
34

KonversiNilai

Kategori Nilai
Amat Baik 90-100
Baik 70- 89
Cukup 60 – 69
Kurang 60<
*)......Coret yang tidak perlu

INSTRUMEN
Lamp. 9. Monitoring Sertifikasi Guru PAI 09.ISA-Sert

INSTRUMEN MONITORING SERTIFIKASI GURU PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

PADA SEKOLAH DASAR
TAHUN PELAJARAN 2022/2023
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN/ KOTA BOYOLALI

Nama Lembaga : ………………………………………………………….

Alamat Lembaga : ………………………………………………………….
Status Lembaga : Satminkal / Tambahan)*
Nama Guru : ………………………………………………………….
NIP : ………………………………………………………….
NUPTK/NRG : ………………………………………………………….
Mata pelajaran : ………………………………………………………….
Jumlah Beban : ………………JTM. Terdiri dari:
a. Tugas utama sebagai guru : …….. JTM
b. Tugas Tambahan : ……… JTM
Kelas/Semester : ………… / …………. Jml kelas yang diampu: ……….
Pendidikan : A. Non S1 B. S1, Jurusan………………….
Analisis Saran
Tdk
No Komponen Indikator Ada (score) perbaikan
Ada
1 2 3 4 5
I Dok. Administrasi SK sebagai
 Analisis Saran
Tdk
No Komponen Indikator Ada (score) perbaikan
Ada
1 2 3 4 5
Guru/Kepala/Waka/
Ka.lab/Ka Perpus dll
(sesuai Permenpan
16/2009)
SK Pembagian Tugas
Mengajar
Rekap dan Jadwal
Mengajar
Jumlah Jam Sesuai > 24
Ijazah Sesuai Sertifikasi
Daftar Hadir Guru
Jumlah Guru
Jumlah Kelas
Arsip sertifikasi di
lembaga
II Dokumen Silabus
Pembelajaran
Dokumen penetapan KKM
Prota dan promes
Kalander Pendidikan
Pembagian Minggu efktif
RPP menunjukkan nilai
karakter
RPP memperhatikan
prinsip perbedaan individu
RPP dilengkapi tata cara
penilaian
RPP yang dibuat
menunjukkan
penggunaan metode
pembelajaran ≥ 2
III Dokumen Mempunyai Daftar Nilai
Penilaian
Mempunyai Kriteria
Penilaian
Mempunyai Program
tindak lanjut
Mempunyai kisi-kisi soal
Mempunyai analisis hasil
Penilaian
Analisis butir soal
Mempunyai kumpulan
soal-soal
Program Pengayaan dan
Remidi serta hasilnya
RPP dilengkapi pedoman
penilaian, rubrik dan kunci
jawaban
IV Dokumen Mempunyai Program
Supervisi (Untuk Kerja
Kepala/Waka/
Ka.Lab/Ka.Pus)
Mempunyai Jadwal
 Analisis Saran
Tdk
No Komponen Indikator Ada (score) perbaikan
Ada
1 2 3 4 5
Supervisi
Mempunyai hasil supervisi
Menindaklanjuti Hasil
Supervisi
Mempunyai Daftar hadir
kegiatan
Mempunyai Ruangan
Kerja
Menguasai IT
V Dokumen Mengikuti Kegiatan
Pengembangan Workshop/ Diklat/
diri
Penataran Pembelajaran
(dilengkapi sertifikat)
Mempunyai hasil Karya
Tulis Ilmiah
Mempunyai
Komputer/Laptop sendiri
Mempunyai Media
Pembelajaran
Mempunyai Referensi
buku yang sesuai
Mengikuti Kegiatan KKG
(ada bukti KKG)
Mendapat tugas
tambahan Kepala, Waka,
Wali kelas, pembina
ekstrakurikuler, Ka.lab,
Ka. Perpus, Guru Piket,
menjadi tutor Paket A,
Paket B, Paket C, Paket C
Kejuruan atau Program
Pendidikan Kesetaraan
VI Dokumen Masuk Kerja ≥ 90 %
Keaktifan Diri (absen kehadiran
diutamakan finger print)
Rata-rata hadir ≥ 90 %
tepat waktu
Membina siswa sesuai
mata pelajaran yang di
ampunya
Siswa yang dibinanya
pernah menjadi juara
minimal tingkat
Kecamatan
Siswa yang dibinanya
pernah menjadi juara
minimal tingkat
Kecamatan.
Pernah mendapat
Kejuaraan pribadi
Jumlah
Kualifikasi
Kategori
KETERANGAN
Keterangan Skore: 5=Sangat baik, 4=Baik, 3=Cukup 2.=Kurang
1=Tidak baik.
*Coret yang tidak perlu.
Nilai Akhir (N)
Jml Nilai yang diperoleh
Nilai Akhir ( N )=
Jumlah Nilai maksimal

Kategori :
Nilai 91 – 100 : Profesional
Nilai 76 – 90 : Layak
Nilai 61 – 75 : Pembinaan
Nilai < 60 : Dipertimbangkan untuk dikembalikan

Boyolali, ..................................
Kepala Sekolah Pengawas PAI/ Supervisor,

………………………. Rin Indriyati, S.Ag.M.Pd

NIP ………………….. NIP. 196404221991032003

DAFTAR RUJUKAN

1. Undang-Undang 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 78, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4301);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional
Pendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 41,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4496) sebagaimana
telah beberapa kali diubah, terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 13
Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Pemerintah Nomor 19
 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 45, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5670) selanjutnya Peraturan Pemerintah Nomor: 4
Tahun 2022; Tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 57
Tahun 2021 Tentang Standar Nasional Pendidikan;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 55 Tahun 2007 tentang Pendidikan Agama dan
Pendidikan Keagamaan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007
Nomor 124, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4769);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2017 tentang Perubahan atas
Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2008 tentang Guru (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 107, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 6058);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 46 Tahun 2011 Tentang Penilaian Kinerja
Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011
Nomor 121, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5258);
6. Peraturan Menteri Agama Nomor 16 Tahun 2010 tentang Pengelolaan
Pendidikan Agama pada Sekolah;
7. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
Nomor 21 Tahun 2010 tentang Jabatan Fungsional Pengawas Sekolah dan
Angka Kreditnya ;
8. Peraturan Menteri Agama Nomor 2 Tahun 2012 tentang Pengawas Sekolah
dan Pengawas Pendidikan Agama Islam pada Sekolah;
9. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 143 Tahun 2014
tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Jabatan Fungsional Pengawas Sekolah
dan Angka Kreditnya;
10. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI Nomor 119 Tahun 2014
Tentang Penyelenggaraan Pendidikan Jarak Jauh Jenjang Pendidikan Dasar
dan Menengah;
11. Peraturan Menteri Agama No 42 Tahun 2016 tentang Organisasi dan Tata
Kerja Kementerian Agama (Lembaran Negara RI Tahun 2016 Nomor 1495);
12. Keputusan Menteri Agama Nomor 211 Tahun 2011 tentang Pedoman
Pengembangan Standar Nasional Pendidikan
 13. Permenpan RB Nomor 21 tahun 2010, tentang Jabatan Fungsional Pengawas
dan Angka Kreditnya;
14. PMA Nomor 2 Tahun 2012, tentang Pengawas Sekolah dan Pendidikan
Agama Islam pada Sekolah; dan,
15. Permendikbud Nomor 15 Tahun 2018, tentang Pemenuhan Beban Kerja bagi
Guru, Kepala Sekolah, dan Pengawas.
16. Keputusan Bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan, Menteri Agama,
Menteri Kesehatan, dan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor
01/KB/2020, Nomor 516 Tahun 2020, Nomor HK.03.01/Menkes/363/2020, dan
Nomor 440-882 Tentang Panduan Penyelenggaraan Pembelajaran Pada
Tahun Ajaran 2020/2021 dan Tahun Akademik 2020/2021 di Masa pandemic
Corona Virus Disease 2019
17. Surat Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam
No 3451 Tahun 2020, Tentang Petunjuk Teknis Penyelenggaraan
Pembelajaran Pendidikan Agama di Sekolah pada Masa Kebiasaan Baru

LAMPIRAN : 01
IDENTITAS GURU PAI BINAAN PADA SEKOLAH

JENJANG : SMP/SMA
STATUS JML
NO NAMA GURU NAMA SEKOLAH NON ROM KET
PNS
PNS BEL

Jumlah Total

Boyolali, ………..……….
Pengawas Sekolah,

Rin Indriyati, S.Ag.M.Pd

NIP. 196404221991032003