1.

TUGAS POKOK PENDAMPING INKLUSI

1. Mendampingi peserta didik inklusi dalam hal ini salah satunya fasilitasi antar
jemput peserta didik inklusi setelah hasil validasi dr tim seksi.
2. Mendapatkan data dasar terkait jumlah peserta didik inklusi, tenaga pendidik bagi
peserta didik inklusi, fasilitas layanan pendidikan inklusi dan program inklusi di
setiap sekolah.
3. Merekap data dasar setiap tiga bulan sekali berdasarkan data terbaru.
4. Melaporkan data dasar terkait layanan pendidikan inklusi ke tim seksi.

2. TUGAS TAMBAHAN PENDAMPING INKLUSI

1. Membantu pekerjaan administrasi seksi;
2. Membantu menerima dan menyampaikan data yang disampaikan ke seksi;
3. Membuat daftar terima berkas yang telah diterima dan disampaikan;

3. TUGAS POKOK DRIVER INKLUSI

1. Mengantar jemput peserta didik inklusi dengan didampingi pendamping inklusi
2. Meberikan layanan mobilisasi lainnya bagi pendidikan inklusi
3. Memastikan kebersihan kendaraan inklusi dan mengecek kondisi kendaraan
secara berkala

4. TUGAS TAMBAHAN DRIVER INKLUSI

1. Memberikan layanan mobilisasi bagi seksi dan bidang dikdas
FORM 1 DARI 3
FORMULIR PENDATAAN PESERTA DIDIK INKLUSI SD

I. DATA SEKOLAH

NAMA SEKOLAH : …………………..…………………………………………

NPSN : ……………………………………………………………..
ALAMAT SEKOLAH : ……………………………………………………………..
……………………………………………………….…….
NAMA KEPALA SEKOLAH : ……………………………………………………………..
NIP : ……………………………………………………………..
NO HP : ………………………………………………………………
EMAIL AKTIF : ………………………………………………………………

II. DATA PESERTA DIDIK TEDAFTAR DAPODIK

No KELAS Jumlah Data Peserta Data Peserta TOTAL Peserta

. Rombel Didik Terdaftar Didik INKLUSI Didik Terdaftar
Dapodik Seluruh Terdaftar Dapodik
Rombel Dapodik Seluruh Seluruh Rombel
Rombel
P L P L P L
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 JUMLAH

III. A. DATA PESERTA DIDIK TIDAK TEDAFTAR DAPODIK (BILA ADA)

No KELAS Jumlah Data Peserta Data Peserta TOTAL Peserta

. Rombel Didik TIDAK Didik INKLUSI Didik TIDAK
Terdaftar Dapodik TIDAK Terdaftar Terdaftar
Seluruh Rombel Dapodik Seluruh Dapodik
Rombel Seluruh Rombel
P L P L P L
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 JUMLAH

B. Sebutkan Alasan Kenapa Tidak Terdaftar Dapodik :

……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
IV. JUMLAH PESERTA DIDIK KESELURUHAN
*Berisi jumlah seluruh peserta didik setiap rombel baik yang terdata sebagai
sebagai peserta didik inklusi maupun bukan inklusi.

No KELAS Jumlah TOTAL Data TOTAL Data TOTAL

. Rombel Peserta Didik Peserta Didik KESELURUHAN
Terdaftar TIDAK Terdaftar Peserta Didik
Dapodik Seluruh Dapodik Seluruh
Rombel Rombel
P L P L P L
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 JUMLAH

Pasuruan, 2021
Mengetahui,
Kepala ………………………………………..

…………………………………………………..
NIP. ……………………………………………
 FORM 2 DARI 3
FORMULIR PENDATAAN TENAGA PENDIDIK INKLUSI

Mohon diisi dengan data sesuai dapodik

No NAMA Jenis TENAGA Pendidikan Nama Jabatan Dalam Masa Kerja

Kelamin PENDIDIK Terakhir SK dalam
INKLUSI Tahun
P L GTT PTT PNS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Total ---------------------------------

Pasuruan, 2021
Mengetahui,
Kepala ………………………………………..

………………………………………………..
NIP. ………………………………………….
FORM 3 DARI 3
FORMULIR PENDATAAN PROGRAM DAN LAYANAN INKLUSI

*Form ini bisa digandakan sesuai dengan jumlah program dan layanan
pendidikan inklusi yang dimiliki oleh masing-masing satuan pendidikan.

NAMA SEKOLAH : ……………………………………………

NPSN : …………………………………………..

1. NAMA PROGRAM INKLUSI

(Program Inklusi merupakan program pendidikan yang dibuat khusus bagi
peserta didik inklusi misalkan : program olahraga bagi peserta didik inklusi,
program penguatan pendidikan inklusi, dan lain sebagainya)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………

2. NAMA LAYANAN INKLUSI

(Layanan Inklusi merupakan layanan yang dibuat khusus bagi peserta didik
inklusi saat berada di sekolah misalkan : ketersediaan kursi roda dan
fasilitas lainnya untuk menunjang pendidikan inklusi, perpustakaan inklusi
dan lain sebagainya)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Pasuruan, 2021
Mengetahui,
Kepala ………………………………………..

…………………………………………………..
NIP. ……………………………………………