Form 3

FORMULIR PENILAIAN
PENGALAMAN KERJA DAN KEPRIBADIAN BAKAL CALON KETUA DAN
PENGURUS HARIAN PC IBI

1. Id identitas calon pengurus PC

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat tempat kerja :
Alamat tempat tinggal :
No KTA:
No HP:
Nomor tlp rumah::
No kantor :

2. Hasil Penilaian:
a. pengalaman kerja nilai:.........................................................
b. kepribadian nilai……………………………………………..
Nilai akhir :……………………………………………………

Jakarta,……………………….

Komisi pemilihan calon ketua dan pengurus

Harian PC IBI

Anggota penilai

( Nama jelas )
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama :

Tempat dan tanggal lahir :

Agama :

Status :

Alamat rumah :

Nomor KTA IBI :

KTP :

Kartu keluarga :

Foto (4x6) 2 lembar seragam lapangan IBI latar merah :

Jabatan dalam organisasi IBI :

Jabatan dalam pekerjaan :

Alamat kantor :

No . telp :

HP :

Email :
Riwayat pendidikan

1. Profesi

1. ……………………………………………………………………..
2. ……………………………………………………………………..
3. ……………………………………………………………………...
4. ……………………………………………………………………..
5. ……………………………………………………………………...
6. dst

2. Non profesi

1. ………..……………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………..
3. ……………………………………………………………………..
4. …………………………………………………………………….
5. …………………………………….……………………………….
6. …………………….………………………………………………
7. dst

Riwayat penelitian

 Teknis profesi
1. ………………………………………………………………………
2. …………………..………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………..
4. ……………………………………………………………………...
5. ……………………………………………………………………..
6. ………………………………………………………………………
7. Dst

 Manajrial
1. ………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………...
3. …………………………..………………………………………….
4. ………………………………………………………………………
5. dst
  Pelatihan lain
1. ………………………………………………….……………………
2. ………………………..…………………………………………….
3. ………………………………………………………………………
4. …………………………….…………………………………………
5. dst

 Riwayat pekerjaan
1. ……………………………………………….………………………
2. ………………………………………………………………………..
3. ………..……………………………………………………………..
4. ……………….………………………………………………………
5. ………………………………..……………………………………..
6. dst

Pengalaman di pemerintah / swasta

 Pendidikan
1. direktur
2. wakil direktur
3. kajur ka prodi
4. kaur/seksi
5. dosen

 Pelayanan
1. Direktur
2. Wakil direktur
3. Kepal seksi
4. Kepala ruangan
5. Fungsioanal

 Birokrasi
1. Eselon II
2. Eleson III
3. Eleson IV

 Legislatif
1. DPR RI
2. DPR Prov
3. DPR Kab/Kota
Pengalaman Berorientasi :

 IBI :
1. Tahun……………..tinhkat…………………..sebagai………………………….
2. Tahun……………..tingkat…………………..sebagai………………………….
3. Tahun……………..tingkat…………………..sebagai…………………………
4. Tahun……………..tingkat…………………..sebagai………………………….
5. Tahun……………..tingkat…………………..sebagai…………………………
6. Tahun……………..tingkat…………………..sebagai………………………….
7. Dst
 Di luar organisasi IBI :
1. Tahun……………..tinhkat………………….sebagai………………………….
2. Tahun……………..tingkat………………….sebagai………………………….
3. Tahun……………..tingkat………………….sebagai…………………………
4. Tahun……………..tingkat………………….sebagai………………………….
5. Tahun……………..tingkat………………….sebagai…………………………
6. Tahun……………..tingkat………………….sebagai………………………….
7. dst

Kemampuan bebahasa asing :

1. ………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………………
5. ………………………………………………………………………………………
6. ………………………………………………………………………………………
7. dst