PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Pringsewu

INSTRUMEN MONITORING PELAKSANAAN ANBK

JENJANG SEKOLAH DASAR KABUPATEN PRINGSEWU TAHUN 2023

1. Data Sekolah Yang Melaksanakan ANBK (Saat monitoring)

a. Nama sekolah : …………………………………………………………………
b. NPSN : …………………………………………………………………
c. Kecamatan : …………………………………………………………………
d. Status Pelaksanaan : Mandiri / Mandiri ditumpangi / Menumpang *)
e. Nama Sekolah yang ditumpangi : …………………………………………………………………
(Diisi Jika Menumpang)
f. Mode Pelaksanaan : Semi Online / Online *)

2. Pelaksanaan Monitoring ANBK

a. Hari, tanggal
b. Pengawas Ruang yang hadir
c. Pengawas Ruang yang tidak hadir
d. Peserta sampling yang hadir
e. Peserta sampling yang tidak hadir
f. Alasan peserta sampling yang tidak hadir: ……………………………………………………………
g. Peserta cadangan yang hadir
h. Peserta cadangan yang tidak hadir
i. Alasan Peserta cadangan yang tidak-
hadir
j. Pelasanaan Gelombang ke
k. Jumlah siswa tersampling
1) Jumlah peserta sampling sesi 1
2) Jumlah peserta sampling sesi 2
3) Jumlah peserta sampling sesi 3
: ……………………………………………………………
: ……………………………………………………………
: ……………………………………………………………
: ……………………………………………………………
: ……………………………………………………………
: ……………………………………………………………
: ……………………………………………………………
: ……………………………………………………………
: 1 / 2 / 3 / 4 *)
:
: ........................................................... siswa
: ........................................................... siswa
: ........................................................... siswa

3. Keadaan Tempat ANBK

a. Kebersihan Ruang ANBK (Dalam Ruangan) : baik / cukup / kurang *)
b. Kenyamanan Ruang ANBK (Dalam Ruangan) : baik / cukup / kurang *)
c. Kebersihan Lingkungan Ruang ANBK (Luar Ruangan) : baik / cukup / kurang *)
d. Jarak antar peserta : baik / cukup / kurang *)
e. Pengumuman “ASESMEN NASIONAL SEDANG BERLANGSUNG” : Ada / Tidak*)

f. Pengumuman “SELAIN PESERTA, PENGAWAS, PROKTOR, DAN

 TEKNISI ASESMEN NASIONAL DILARANG MASUK RUANG
ASESMEN” : Ada / Tidak*)
g. Pengumuman “DILARANG MEMBAWA PERANGKAT
KOMUNIKASI ELEKTRONIK, KAMERA, DAN SEJENISNYA
KE DALAM RUANG ASESMEN” : Ada / Tidak*)
h. Tata Tertib Peserta : Ada / Tidak*)
i. Tata Tertib Pengawas : Ada / Tidak*)
j. Daftar Nama Siswa Per Sesi : Ada / Tidak*)
k. Ketersediaan Handsanitiser/Sabun Cuci Tangan : Ada / Tidak*)
l. Ketersediaan Masker : Ada / Tidak*)
m. Ketersediaan Tempat Cuci Tangan : Ada / Tidak*)

4. Catatan/Saran/Temuan
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Pringsewu, ..........................................2023
Petugas Monitoring,
Kepala Sekolah,
1. Nama : ……………………………..

Tanda tangan : ……………………………..

………………………………….. 2. Nama : ……………………………..

NIP.

Tanda tangan : ……………………………..

*) coret yang tidak sesuai