ቺ ቲዟጳጤᑢ

ቨᓀ ጳ ᣤᕙ። ᕔቨጤᒳᎻᑿ
ᎊᓆ ᑢ ፭ ።ሗ
ቨᓀ ᓖᑻ
YAYASAN PONDOK PESANTREN RAUDLATUD DARAJAT
Banjarwati Paciran Lamongan Jawa Timur
Kemenkumham Nomor: AHU-0010375.AH.01.04. Tahun 2016
Sekretariat: Jl. Karangasem No. 03 Sukowati Ds. Banjarwati Kec. Paciran Kab. Lamongan (62264) Telp. 08577 0690 3165

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR :

Yang Bertanda tangan di bawah ini adalah Ketua Yayasan Pondok Pesantren Raudlatud
Darajat banjarwati kecamatan paciran menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

Nama : K. Mustaji, M.Pd.I

Jabatan : Ketua Yayasan Pondok Pesantren Raudlatud Darajat

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Dewi Sakinatul Fatimah

Tempat/tanggal lahir : Gresik, 31 Desember 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Guru swasta
Alamat : Jln. Karangasem RT/RW 002/001 Banjarwati Paciran
Lamongan

Berdasarkan pengamatan kami, yang bersangkutan benar-benar penduduk yang berdomisili

di Yayasan Pondok Pesantren Raudlatud Darajat Desa Banjarwati Kecamatan Paciran Kabupaten
Lamongan Provinsi Jawa Timur.

Demikian surat keterangan domisili ini dikeluarkan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagai mestinya.

Lamongan, 22 Februari 2024

Ketua Yayasan PP.Raudlatud Darajat

K.MUSTAJI, M.Pd.I