LEMBAR PENDAFTARAN NIKAH

PADA REGISTER DESA SUMBERTEBU

KECAMATAN BANGSAL KABUPATEN MOJOKERTO

DATA CALON PENGANTIN PUTRI :

NAMA : VERA SUHARDIYANTI
TEMPAT TANGGAL LAHIR : MOJOKERTO, 13 JANUARI 1995
NIK : 3516105301950002
ALAMAT : Dsn. Glonggongan Rt. 027 Rw. 007 Ds. Sumbertebu Kec. Bangsal Kab.
Mojokerto
ANAK DARI AYAH : SUHARTOYO
ANAK DARI IBU : SA'ADAH

DATA CALON PENGANTIN PUTRA :

NAMA : HENDRA SUSILO
TEMPAT TANGGAL LAHIR : JOMBANG, 20 MARET 1990
NIK : 3517142003900001
ALAMAT : Jl. Pamungkas Dsn. Krajan Rt. 003 Rw. 001 Ds. Losari Kec. Ploso Kab. Jombang
ANAK DARI AYAH : KANDEG
ANAK DARI IBU : SULIKAH (Almh.)

Rencana Akad Nikah akan dicatatkan pada KUA Kec. Bangsal pada : 17 November 2023
dengan Maskawin berupa Uang tunai Rp. 180.500,- .

Data Calon Pengantin sudah tercatat di buku register nikah Mudin / Imam Mudin selalu
Pelayan Desa SUMBERTEBU Kec. Bangsal Kab. Mojokerto.

Jumat, 13 Oktober 2023

Nomor register :
VERA SUHARDIYANTI
HENDRA SUSILO
BACHRI ABDURRAHMAN