SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
No Nik :
Jenis Kelamin :
Penghasilan/Bulan :
Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

MENYATAKAN :

1. Bahwa benar, Saya Keluarga tidak mampu tetapi belum masuk dalam data base
( BDT ) Dinas Sosial Kabupaten Bandung.
2. Apabila dikemudian hari ternyata apa yang saya nyatakan tersebut tidak benar,
maka saya bersedia dikenakan Sanksi / Hukumam sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.

Mengetahui : Margahayu, 2022

Ketua RT …………… Yang membuat pernyataan,

(Materai 10.000)

________________________ ________________________
Ketua RW ……………

________________________
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

MENYATAKAN :

1. Bahwa benar, Saya Keluarga tidak mampu tetapi belum masuk dalam data base
( BDT ) Dinas Sosial Kabupaten Bandung.
2. Apabila dikemudian hari ternyata apa yang saya nyatakan tersebut tidak benar,
maka saya bersedia dikenakan Sanksi / Hukumam sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.

Mengetahui : Margahayu, 2021.

Ketua RT …………… Yang membuat pernyataan,

(Materai 10.000)

________________________ ________________________
Ketua RW ……………

________________________
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Orang Tua Dari :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

MENYATAKAN :

1. Bahwa benar, Saya Keluarga tidak mampu tetapi belum masuk dalam data base
( BDT ) Dinas Sosial Kabupaten Bandung.
2. Apabila dikemudian hari ternyata apa yang saya nyatakan tersebut tidak benar,
maka saya bersedia dikenakan Sanksi / Hukumam sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.

Mengetahui : Margahayu, 2021.

Ketua RT …………… Yang membuat pernyataan,

(Materai 10.000)

________________________ ________________________
Ketua RW ……………

________________________