SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Rita Zahara S.Sos NIP.19720420 200604 2 018
2. Tempat/tgl. Lahir : Banda Aceh, 20 April 1972
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
6. Jabatan Struktural / : Kasie Fasilitasi Penyelesaian Sengketa dan Konflik Pertanahan
Fungsional
7. Pangkat / Golongan : Penata (III/d)
8. Pada Instansi, Dep./ : Dinas Pertanahan Kabupaten Aceh Besar
Lembaga
9. Masa Kerja Golongan : 11 tahun 00 bulan
10. Digaji Menurut : PP Nomor 15 Tahun 2019 dengan gaji pokok Rp.3.410.600 mulai 01/04/2022
11. Alamat / tempat tinggal : Jln. Utama Bukit Meusara Kecamatan Kota Jantho
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ...................................................................................
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ...................................................................................
c. mempunyai susunan keluarga sbb. :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Kelahiran Perkawinan Pekerjaan/ Keterangan
Tanggungan (Umur) Sekolah (AK, AT, AA)
1

d. Jumlah anak seluruhnya tidak ada ( - ) (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Kota Jantho, .................... 22

Kepala Dinas Pertanahan Yang menerangkan,
Kabupaten Aceh Besar

Alyadi, S.Pi, MM Rita Zahara, S.Sos

NIP. 19710219 199703 1 007 NIP. 19720420 200604 2 018
AK = Anak Kandung AA = Anak Angkat
AT = Anak Tiri *Coret yang tidak perlu