SURAT PERNYATAAN PEMBATALAN JUAL BELI TANAH

Pada hari ini Rabu Tanggal Enam Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu. Saya yang
bertandantangan dibawah ini

Nama : RUBIYANTI

Alamat : Cupuwatu 2 RT/RW RT/RW 006/002 Purwomartani Kecamatab Kalasan Kabupaten

Sleman Propinsi DI. Yogyakarta

Selaku pemilik tanah seluas 68 M² yang berlokasi di Cupuwatu 2 RT/RW 006/002 Purwomartani
Kecamatab Kalasan Kabupaten Sleman Propinsi DI. Yogyakarta sesuai __________

Sehubungan dengan pelanggaran atas surat pernyataan yang ditandatangi oleh

Nama : DWI PUTRIYANTI SEPTIANA DEWI

TTL : Tanjung Selor, 2 September 1978

No. KTP : 6404054209780002

Alamat : Cupuwatu 2 RT/RW RT/RW 006/002 Purwomartani Kecamatab Kalasan Kabupaten

Sleman Propinsi DI. Yogyakarta/ Jl. WR. Supratman RT/RW 031/001 Tanjung Selor Ulu Kabupaten
Bulungan Propinsi Kalimantan Utara

Yang isi sebagai berikut :

Bahwa DWI PUTRIYANTI SEPTIANA DEWI siap membayar pelunasan atas sebidang tanah milik
RUBIYANTI selaku pemilik tanah/lahan dalam tenggang waktu 1 (satu) tahun.

Dengan ini saya menyatakan :

Bahwa saya membatalkan Perjanjian Jual beli atas objek tanah seluas 68 M² yang berlokasi di
Cupuwatu 2 RT/RW 006/002 Purwomartani Kecamatab Kalasan Kabupaten Sleman Propinsi DI.
Yogyakarta sesuai __________. Mengacu pada isi perjanjian yang ditandatangani DWI PUTRIYANTI
SEPTIANA DEWI pada tanggal 14 Januari 2020. Hingga saat ini (6 Oktober 2021) yang bersangkutan
belum juga melaksanakan kewajibannya untuk melunasi sisa pembayaran tanah tersebut sebesar Rp
55.000.000,- (enam puluh lima juta rupiah).

Bahwa uang tanda jadi sebesar Rp. 20.000.000, - ( Dua Puluh Juta Rupiah) dianggap hangus dan saya
selaku pemilik tidak berkewajiban mengembalikan uang tersebut.

Demikian surat pembatalan Jual Beli tanah saya buat dengan sebenarnya ditandatangai diatas materai
10.000,- (Sepuluh Ribu Rupiah) dalam keadaaan sehat jasmani dan rohani serta tidak ada paksaan dari
pihak manapun.
 Dibuat di Sleman

Pada tanggal 06 Oktober 2021

Pembuat Pernyataan

RUBIYANTI