SURAT PERNYATAAN

KESEPAKATAN BERSAMA PEMBAGIAN HARTA WARISAN

SURAT KESEPAKATAN BERSAMA PEMBAGIAN HARTA WARISAN , ini dibuat pada hari ini
MINGGU tanggal DUA PULUH TUJUH bulan JUNI tahun 2021 di rumah sdri TASINIH, dengan
sebagai Ahli Waris yaitu :
1. Nama : SAMILAH
Umur : 60 Tahun
Alamat : Segeran kidul Blok Langgar
Selanjutnya disebut sebagai AHLI WARIS 1
2. Nama : TASINIH
Umur : 38 Tahun
Alamat : Segeran Kidul Blok Langgar
Selanjutnya disebut sebagai AHLI WARIS 2
3. Nama : HARIS MAULANA MALIK
Umur : 7 Tahun
Alamat : Segeran Kidul Blok Langgar
Selanjutnya disebut sebagai AHLI WARIS 3

PARA AHLI WARIS dengan ini sepakat untuk membuat dan menandatangani KESEPAKATAN
BERSAMA dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :
1. PARA AHLI WARIS dengan ini sepakat untuk melakukan pembagian Harta Warisan atas
harta kekayaan GONO GINI yang berupa :
a. Sebuah Tanah dan Bangunan seluas 187 M2 ( seratus delapan puluh tujuh meter
persegi ) sebagaimana dimaksud dalam Akta Jual Beli hak milik Almarhum KHAERUDIN
( AJB ), senilai Rp 300.000.000 ( Tiga ratus Juta Rupiah )
2. PARA AHLI WARIS dengan ini sepakat untuk melakukan pembagian Harta Warisan dengan
ketentuan sebagai berikut :
a. AHLI WARIS 1 , SAMILAH ( sebagai IBU ) mendapat bagian Rp. 25.000.000
b. AHLI WARIS 2 , TASINIH ( sebagai ISTRI ) mendapat bagian Rp. 18.750.000
c. AHLI WARIS 3 , HARIS ( sebagai anak laki laki ) mendapat bagian Rp. 106.250.000
Demikian SURAT PERNYATAAN KESEPAKATAN BERSAMA ini dibuat dengan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun dan dari siapapun.

Segeran Kidul 26 Mei 2018

PEMBAGI : AHLI WARIS :

1. KH.MAKHSUNI ( ) 1. SAMILAH ( )

2. H.ASRORUDIN ( ) 2. TASINIH ( )

3. HUSNAN ( ) 3. HARIS ( )

SAKSI SAKSI :

1. RUMLI ( ____________________ )

2. JAELANI (ELAN) ( ____________________ )

3. ADE MUJTAHID ( ____________________ )

 SURAT PERNYATAAN
KESEPAKATAN BERSAMA PEMBAGIAN HARTA WARISAN

SURAT KESEPAKATAN BERSAMA PEMBAGIAN HARTA WARISAN , ini dibuat pada hari ini
MINGGU tanggal DUA PULUH TUJUH bulan JUNI tahun 2021 di rumah sdri IBU URIPAH,
dengan sebagai Ahli Waris yaitu :

1. Nama : URIPAH
Umur : 55 Tahun
Alamat : Segeran kidul Blok Mundu
Selanjutnya disebut sebagai AHLI WARIS 1
2. Nama : ………………..
Umur : Tahun
Alamat : …………………………….
Selanjutnya disebut sebagai AHLI WARIS 2
3. Nama : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Umur : ……. Tahun
Alamat : …………………………….
Selanjutnya disebut sebagai AHLI WARIS 3
4. Nama : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Umur : ……. Tahun
Alamat : …………………………….
Selanjutnya disebut sebagai AHLI WARIS 4
5. Nama : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Umur : ……. Tahun
Alamat : …………………………….
Selanjutnya disebut sebagai AHLI WARIS 5
6. Nama : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Umur : ……. Tahun
Alamat : …………………………….
Selanjutnya disebut sebagai AHLI WARIS 6
7. Nama : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Umur : ……. Tahun
Alamat : …………………………….
Selanjutnya disebut sebagai AHLI WARIS 7

PARA AHLI WARIS dengan ini sepakat untuk membuat dan menandatangani KESEPAKATAN
BERSAMA dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :
3. PARA AHLI WARIS dengan ini sepakat untuk melakukan pembagian Harta Warisan atas
harta kekayaan GONO GINI yang berupa :
a. Sebuah Tanah dan Bangunan seluas …….. M2 ( ……………………………….)
sebagaimana dimaksud dalam Akta Jual Beli hak milik Almarhum ……………….. ( AJB ),
senilai Rp 300.000.000 ( Tiga ratus Juta Rupiah )
b. PARA AHLI WARIS dengan ini sepakat untuk melakukan pembagian Harta Warisan dengan
ketentuan sebagai berikut :
1. AHLI WARIS 1 , ………………. ( sebagai ISTRI ) mendapat bagian Rp.
2. AHLI WARIS 2 , ……………… ( sebagai ANAK LAKI ) mendapat bagian Rp
3. AHLI WARIS 3 , ……………… ( sebagai anak laki laki ) mendapat bagian Rp.
4. Dst
Demikian SURAT PERNYATAAN KESEPAKATAN BERSAMA ini dibuat dengan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun dan dari siapapun.
Segeran Kidul 26 Mei 2018

PEMBAGI : AHLI WARIS :

4. KH.MAKHSUNI ( ) 1. SAMILAH (
)

5. H.ASRORUDIN ( ) 2. TASINIH (
)

6. HUSNAN ( ) 3. HARIS (
)

SAKSI SAKSI :

8. RUMLI ( ____________________ )

9. JAELANI (ELAN) ( ____________________ )

10. ADE MUJTAHID ( ____________________ )