BERITA ACARA

Pada hari ini , tanggal , bulan tahun 2017, yang beralamat di _______________

__________________________________________________________________________________
Yang di hadiri dan disaksikan oleh :

No Nama Keterangan
.

Telah dilakukan pembukaan pintu bangunan sebagaimana alamat tersebut diatasoleh pemiliknya
yang sah. Bahwa bangunan tersebut selama ini diketahui disewa oleh ________________
_______________________ yang difungsikan sebagai restoran atau rumah makan dengan nama
______________________ sejak tanggal _________________, dan diketahui telah berhenti
beroperasi sejak tanggal ________________.
Kondisi bangunan pada saat ini yaitu :
1.
2.
3.
4.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya yang dihadiri dan disaksikan oleh pihak-
pihak tersebut diatas :

(___________________) (___________________) (___________________)

Nama : ___________________ Nama : ___________________ Nama : ___________________

(___________________) (___________________) (___________________)

Nama : ___________________ Nama : ___________________ Nama : ___________________