SURAT PERTANGGUNGJAWABAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama :
Umur :
Alamat :
Adalah betul-betul Oarng tua / Wali dari anak tersebut di bawah ini :
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Saya merestui dan mengijinkan kepada anak saya di atas untuk bekerja di Koperasi, serta
menyetuju untuk ditempatkan di mana saja sesuai kebutuhan Koperasi;
2. Bertanggungjawab sepenuhnya baik di rumah maupun di luar rumah baik secara perdata
maupun pidana bilamana anak tersbut di atas menyalahgunakan wewenang atay jabatan
serta melanggar peraturan sehingga mengakibatkan kerugian pihak Koperasi baik untuk
kepentingan pribadi maupun untuk kepentingan pihak Kedua, aka tanpa alas an apapun
saya sanggup mengganti kerugian yang diderita pihak tersebut di atas dengan pembayaran
tunai dan paling lambat 1 minggu setelah kejadian walaupun anak tersebut tidak pulang
ke rumah / kabur.
3. Apabila di kemudian hari saya mengingkari janji maka saya bersedia dituntut sesuai
dengan hukum yang berlaku.
Demikian Surat Pertanggungjawaban ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun juga. Dan dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila
terjadi permasalahan di kemudian hari, maka saya sanggup untuk diselesaikan secara
musyarawarah kekeluargaan dan apabila tidak ada kesepatakan maka akan di temput sesuai
hukum yang berlaku.

Mengetahui, Yang menyatakan;

Kepala Desa Orang tua / wali

(………………………………………) (…………………………………………..)