SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIK :

Tempat/Tgl.Lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya adalah benar-benar penduduk Kota Magelang dan berdomisili di Kota Magelang.
2. Saya dan anggota keluarga saya belum menerima bantuan sosial apapun dari pemerintah selain
Kartu Indonesia Sehat (KIS).
3. Saya benar-benar keluarga miskin/rentan miskin.
4. Saya benar-benar membutuhkan Jaring Pengaman Sosial dari Pemerintah Kota Magelang bidang
Sosial/Kesehatan/Pendidikan.
5. Saya sanggup/bersedia mengembalikan bantuan yang saya terima apabila tidak memenuhi
ketentuan sebagaimana tersebut di atas.
6. Saya bertanggung jawab secara formal dan material apabila dikemudian hari terjadi
permasalahan dalam penyerahan bantuan dimaksud, sesuai dengan ketentuan hokum dan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui: Magelang, 2023

Lurah Pemohon