SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENERIMA BANTUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Iin Istianah

Tempat, Tanggal Lahir : Bekasi, 07 Januari 1992
Tempat Tugas : SMP Islam Almanar
Alamat Tinggal : Jl Wr Ayu Rt 003 Rw 003 Kp Kebalen Kec Babelan
Kab Bekasi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Berstatus Bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS);
2. Bukan sebagai Guru Penerima Tunjangan Profesi Guru/Sertifikasi;
3. Bukan sebagai penerima tunjangan lainnya yang bersumber dari APBD Kota Bekasi.

Sehubungan dengan pernyataan tersebut, saya bertanggung jawab penuh atas penggunaan
dana Bantuan yang saya terima. Apabila dikemudian hari, terdapat:
1. Ketidak benaran data saya sebagai penerima Bantuan maka saya bersedia
mengembalikan dana Bantuan; dan
2. kerugian negara akibat dari perbuatan saya yang bertentangan dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan maka saya bersedia mengembalikan kerugian negara
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bekasi, Oktober 2022

Yang membuat pernyataan,

Iin Istianah, S.Pd.I

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PENERIMA BANTUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Adam Adnan Hakim

Tempat, Tanggal Lahir : Bekasi, 25 juli 1992
Tempat Tugas : SMP Islam Almanar
Alamat Tinggal : Ujung harapan Rt 02/018 Bahagia Babelan Bekasi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

4. Berstatus Bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS);
5. Bukan sebagai Guru Penerima Tunjangan Profesi Guru/Sertifikasi;
6. Bukan sebagai penerima tunjangan lainnya yang bersumber dari APBD Kota Bekasi.

Sehubungan dengan pernyataan tersebut, saya bertanggung jawab penuh atas penggunaan
dana Bantuan yang saya terima. Apabila dikemudian hari, terdapat:
3. Ketidak benaran data saya sebagai penerima Bantuan maka saya bersedia
mengembalikan dana Bantuan; dan
4. kerugian negara akibat dari perbuatan saya yang bertentangan dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan maka saya bersedia mengembalikan kerugian negara
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bekasi, Oktober 2022

Yang membuat pernyataan,

Adam Adnan Hakim

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PENERIMA BANTUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ida HAbibah

Tempat, Tanggal Lahir :
Tempat Tugas : SMP Islam Almanar
Alamat Tinggal :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

7. Berstatus Bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS);
8. Bukan sebagai Guru Penerima Tunjangan Profesi Guru/Sertifikasi;
9. Bukan sebagai penerima tunjangan lainnya yang bersumber dari APBD Kota Bekasi.

Sehubungan dengan pernyataan tersebut, saya bertanggung jawab penuh atas penggunaan
dana Bantuan yang saya terima. Apabila dikemudian hari, terdapat:
5. Ketidak benaran data saya sebagai penerima Bantuan maka saya bersedia
mengembalikan dana Bantuan; dan
6. kerugian negara akibat dari perbuatan saya yang bertentangan dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan maka saya bersedia mengembalikan kerugian negara
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bekasi, Oktober 2022

Yang membuat pernyataan,

Ida Habibah, S.Ag