SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Tempat Tugas :
Bank :
Nominal : 1.410.000,-
No HP. :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya menerima tunjangan insentif dari

Kementerian Agama RI dibuktikan dengan foto copy rekening bank.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari
isi pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap negara, maka saya
bersedia menanggung kerugian tersebut sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan
yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Cirebon, Desember 2022

Yang membuat Pernyataan,

-----------------