SURAT PERNYATAAN NASABAH

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Tempat, Tanggal Lahir :

Alamat :

Jenis Identitas :

No. Identitas :

No. Rekening :

No. Telepon/Ponsel :

menyatakan dengan sesungguhnya pada tanggal , bulan , tahun , saya telah

keliru saat melakukan transfer dengan rincian sebagai berikut :

Bank Tujuan :

No. Rekening yg salah :

Atas nama :

Yang seharusnya saya transfer dananya dengan rincian berikut :

Bank Tujuan :

No. Rekening yg benar :

Atas nama :

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari
pihak manapun juga. Apabila sekiranya di kemudian hari terdapat pernyataan yang tidak benar, maka
saya bertanggungjawab dan menerima segala konsekuensinya sesuai dengan hukum yang berlaku
serta membebaskan Bank BRI dari segala tuntutan dari pihak manapun juga. Adapun kelengkapan
transaksi salah transfer terlampir.
Atas perhatian dan bantuannya saya sampaikan terima kasih.

………………………………… 20

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp10,000

( )