Format surat dibuat oleh:

SURAT PENGADUAN POLISI KASUS PENIPUAN

Hal : Laporan Tindak Pidana Penipuan

Lampiran :-

Kepada Yth.
Bapak Kepala Polres [____]
Di Tempat.

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
No. KTP :
Pekerjaan :
Jenis Kelamin :
No. Telepon :
Alamat :
Melalui surat ini, saya melaporkan seseorang dengan identitas yang saya sebutkan di bawah ini:

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Jenis Kelamin :
No. Telepon :
Alamat :

Saudara [____] telah secara sengaja melakukan tindakan penipuan kepada saya yakni sebesar
Rp20.000.000 (Dua Puluh Juta Rupiah).

Pada [_____] yang bersangkutan meminjam uang dengan nominal yang telah disebutkan di atas dan
berjanji akan mengembalikan uang dalam tempo enam bulan setelah peminjaman. Namun, hingga dua
tahun masa peminjaman, yang bersangkutan tidak menunjukkan adanya i'tikad baik dalam membayar
hutang piutang.

Saudara [_____] terus-menerus menyampaikan berbagai macam alasan penundaan pembayaran.

Hingga pada 2 bulan ke belakang, Saudara Bakri Pambudi bahkan memutus semua kontak dengan
saya.

Sebagai bahan bukti, saya turut melampirkan bukti percakapan antara saya dan Saudara [____] serta
salinan transaksi pengiriman uang.

Demikian laporan pengaduan tindak pidana penipuan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Atas
perhatian Bapak, saya ucapkan terima kasih.

[Tempat, Tanggal]
Format surat dibuat oleh:

Hormat saya
[Nama]