Contoh Surat Laporan Pengaduan ke Polisi

Kepada Yth,
Bapak Kapolsek Ngagel - Surabaya
di - Surabaya

Hal        : Laporan Penipuan (bisa diganti, sesuaikan dengan perkara Anda)

Lamp     : - 

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama             : BAYU MUKTI

Jenis kelamin  : Laki-laki
No. KTP        : 002221xxxxxxxxxx
Alamat           : Jl. Pramana No. 12 Ngagel, Surabaya
No. Telp        : (031) xxxxxxxx

Dengan ini melaporkan seseorang yang namanya saya sebutkan dibawah ini 

Nama            : NUR ISKANDAR

Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat          : Jl. Pramana No. 33 Ngagel, Surabaya
No. Telp        : (031) xxxxxxxx

Sdr. NUR ISKANDAR telah melakukan tindak penipuan kepada saya berupa peminjaman
uang sebesar Rp 10.000.0000 (sepuluh juta rupiah) dimana setelah 3 (tiga) bulan setelah
dipinjam uang tersebut akan dikembalikan, dan sampai saat ini atau 6 (enam) bulan setelah
dipinjam uang tersebut belum juga dikembalikan hingga surat ini dibuat.

Sebagai bahan bukti, berikut saya lampirkan foto copy surat perjanjian hutang-piutang yang
dibuat dan ditanda tangani oleh kami berdua.
 ........ :: Lampirkan foto copy surat perjanjian Anda :: ........

Demikian laporan pengaduan penipuan ini saya buat. Saya berharap Bapak Kapolsek Ngagel
bersedia untuk membantu menyelesaikan perkara penipuan ini. Atas perhatiannya saya
sampaikan terimakasih.

Surabaya, 23 Maret 2014

Hormat saya,

tanda tangan

BAYU MUKTI
Pelapor