Kota XXX, 16 Desember 2019

Nomor :
Lampiran : 2 (dua) lembar
- Surat Jaminan Keluarga
- Surat dari Keterangan dari Kepala Desa/Kelurahan
Perihal : Permohonan Izin Keluar dari
Rumah Tahanan (“Rutan”)

Kepada Yth,
Ketua Pengadilan Negeri XXX
Cq. Majelis Hakim yang memeriksa dan mengadili
perkara pidana Nomor: …./Pid.B/…/PN XXX
Atas Nama Terdakwa XXXX
Di -
Tempat

Dengan Hormat,
Bertindak Untuk dan atas nama klien Kami : XXXX, terdakwa,
berdasarkan Surat Dakwaan Jaksa Penuntut Umum Nomor:……………,
yang saat ini menghuni Rutan XXX (surat kuasa fotocopy terlampir),
perkenankanlah kami mengajukan permohonan Penetapan Izin Keluar
Tahanan selama 1 (satu) hari guna keperluan acara hari raya bersar
keagamaan tanggal 25 Desember 2019 (“natal”).

Bahwa selanjutnya bilamana permohonan ini dikabulkan, maka pihak

keluarga menjamin Terdakwa tidak akan melarikan diri, tidak akan
menghilangkan barang bukti, tidak mengulangi tindak pidana, tidak akan
menghambat jalannya proses pemeriksaan perkara di Pengadilan Negeri
XXX dan bersedia mengembalikan Terdakwa tepat pada waktunya.

Demikian permohonan ini, atas perhatian dan dikabulkannya permohonan

ini kami ucapkan terimakasih.

1
 Hormat kami,
Kuasa/Penasehat Hukum
XXX

XXXX

Tembusan:
- Yth. Keluarga Klien
- Arsip