SURAT PERNYATAAN SALAH TOP UP

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dengan keterangan:

Nama :
Nomor Rekening :
Nomor Telepon yang Terdaftar Pada Aplikasi DANA :
Alamat :

Dalam hal ini selaku “Pengirim”,

telah melakukan kesalahan dalam memasukkan nomor tujuan pada saat top up dana/transfer uang
sebesar Rp xxxxxxxx (terbilang xxxxxxxxxxxxxx) melalui aplikasi DANA pada tanggal xx/xx/xxxx
pukul xx:xx WIB ke akun DANA dengan keterangan sebagai berikut.

Nama yang Terdaftar Pada Aplikasi DANA :

Nomor Telepon yang Terdaftar Pada Aplikasi DANA :

Untuk selanjutnya disebut sebagai “Penerima”.

Surat pernyataan ini dibuat setelah saya selaku Pengirim melaporkan secara lisan ke Customer Care
DANA pada tanggal xx/xx/xxxx pukul xx:xx dengan nomor laporan xxxxxx yang diterima oleh
petugas Customer Care DANA yaitu Sdr/I xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.

Terlampir salinan bukti transaksi dan KTP saya selaku Pengirim.

Sehubungan dengan hal di atas, saya selaku Pengirim memohon agar pihak DANA bersedia
membantu mengembalikan dana yang telah dikirimkan oleh Pengirim ke sumber asal pengiriman
transaksi tersebut.

Bersamaan dengan surat ini, saya selaku Pengirim juga melepaskan DANA dari segala bentuk
tuntutan yang mungkin timbul dari saya selaku Pengirim, maupun pihak-pihak lainnya yang berkaitan
dengan saya dengan cara apapun, di kemudian hari terkait dengan hal ini.

Atas perhatian dan kerjasamanya, saya ucapkan terimakasih.

Jakarta, [Tanggal]
Hormat saya,

Ttd dan Materai Rp10.000,00

[Nama Pengirim]