SURAT PERNYATAAN SPONSORSHIP / DONATUR

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama
NIP
Pekerjaan
Alamat
No.Telp (yang bisa dihubungi)
Email

:
:
:
:
:
:

Setelah mempelajari permohonan saudara dan penawaran menjadi sponsor / donatur*, sebagai
bentuk partisipasi, kontribusi dan tanggungjawab terhadap kemajuan masyarakat, saya menyatakan
kesediaan diri untuk menjadi : (Sponsorship / Donatur)* dalam acara Pengajian Dalam Rangka
Peringatan Isra Miraj Nabi Muhammad SAW yaitu dengan mendonasikan sejumlah uang senilai
Rp. __________________________ (____________________________________________Rupiah).
Dengan Cara pembayaran :
1. Cash kepada Panitia. (bukti penerimaan telah saya terima)
2.
Keterangan : Lingkari dan atau tulis cara pembayaran yang dilakukan.

Dengan menandatangani Surat Pernyataan ini, saya bersedia mengikuti aturan pengelolaan
sejumlah donasi yang ditetapkan oleh Acara tersebut. Demikian surat penyataan ini saya buat dengan
sebenar-benarnya dengan harapan semoga kerjasama ini dapat memberi nilai tambah bagi kita semua.
Ponorogo, Mei 2015
Sponsorship/Donatur*

Penerima

Mengetahui,
Ketua Pemuda Prayungan

ERVAN SAUDI
Saksi I,

Saksi II,

Tembusan :
1. Ikatan Pemuda-Pemudi Prayungan Paju Sebagai Laporan Pertanggung Jawaban Transparasi
Keuangan
2. Perangkat Desa Prayungan Sebagai Laporan Transparasi Keuangan
3. Kelurahan Paju Ponorogo Sebagai Laporan Pertanggung Jawaban Kegiatan

(* coret yang tidak perlu)