Nama :
Nomor Rekening :
Nomor Telepon yang Terdaftar Pada Aplikasi DANA :
Alamat :
telah melakukan kesalahan dalam memasukkan nomor tujuan pada saat top up dana/transfer uang
sebesar Rp xxxxxxxx (terbilang xxxxxxxxxxxxxx) melalui aplikasi DANA pada tanggal xx/xx/xxxx
pukul xx:xx WIB ke akun DANA dengan keterangan sebagai berikut.
Surat pernyataan ini dibuat setelah saya selaku Pengirim melaporkan secara lisan ke Customer Care
DANA pada tanggal xx/xx/xxxx pukul xx:xx dengan nomor laporan xxxxxx yang diterima oleh
petugas Customer Care DANA yaitu Sdr/I xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.
Sehubungan dengan hal di atas, saya selaku Pengirim memohon agar pihak DANA bersedia
membantu mengembalikan dana yang telah dikirimkan oleh Pengirim ke sumber asal pengiriman
transaksi tersebut.
Bersamaan dengan surat ini, saya selaku Pengirim juga melepaskan DANA dari segala bentuk
tuntutan yang mungkin timbul dari saya selaku Pengirim, maupun pihak-pihak lainnya yang berkaitan
dengan saya dengan cara apapun, di kemudian hari terkait dengan hal ini.
Jakarta, [Tanggal]
Hormat saya,