FORMULIR

PENGEMBALIAN DANA
NON-USER

Kepada Pihak Pelapor,

Mohon agar dapat melengkapi data transaksi di bawah ini:

Data Pelapor

Nama Pengirim : (Nama Lengkap dari pemilik rekening)

Alamat Lengkap Domisili : (Alamat pemilik rekening sesuai KTP)

Tempat Tanggal Lahir : (Tempat dan tanggal lahir pemilik rekening sesuai KTP)

No KTP : (NIK dari pemilik rekening)

Rekening Pengirim Nama pada rekening : (Nama lengkap pemilik rekening yang digunakan)

Bank : (Bank yang digunakan)

Nomor Rekening : (Nomor rekening yang digunakan)

No HP : (Nomor HP pemilik rekening)

Email : (Email dari pemilik rekening)

Data Transaksi*

Rekening Penerima Nama pada rekening : (Nama penerima transfer yang dibuat pada aplikasi
OY!)

Nomor Rekening : (Nomor rekening penerima yang dibuat di aplikasi OY!)

☐ Virtual Account

Tanggal Transaksi : (Tanggal transaksi sesuai pada aplikasi OY!)

Nominal Transaksi : Rp (Nominal yang dibuat pada aplikasi OY!)

Hubungan Pengirim dan Penerima : (Hubungan antara pemilik akun OY! dengan pemilik
rekening yang digunakan)
*sesuai dengan bukti transfer dan/atau mutase rekening
 FORMULIR
PENGEMBALIAN DANA
NON-USER
Data yang perlu dilampirkan :

1. KTP Pemilik akun di OY!

2. KTP Pemilik Rekening
3. Cover Buku Tabungan Rekening (Pengirim Dana)
4. Bukti Mutasi Rekening (Pengirim Dana)
5. Bukti Transfer bank (Bukti Sukses) Pengirim Dana
6. Kronologi singkat;
7. Surat pelaporan penyidikan kepolisian (apabila ada).

☐ Saya menyatakan dan menjamin bahwa data/informasi yang tercantum pada formulir ini
adalah benar dan lengkap;
☐ Saya menyatakan rekening saya digunakan bertransaksi melalui OY! Indonesia dengan
sepengetahuan saya dengan data yang dapat dibuktikan dengan lembar bukti transfer
dan/atau mutasi rekening pada “Data Transaksi” di atas dan menyetujui untuk proses
pengembalian dana ke rekening sesuai dengan “Data Pelapor”
☐ Saya menyatakan bersedia menunggu proses pengembalian dana ke rekening pengirim
sesuai dengan kebijakan OY! Indonesia, yaitu maksimal 30 (tiga puluh hari) hari setelah
hasil investigasi internal

*Wajib di ceklis pada kotak yang tersedia

Tempat, tanggal tanda tangan

(tanda tangan)

_______________________
Nama Jelas