Surat Kuasa Permohonan

Pada hari ini saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Alamat sesuai KTP :
No. KTP :
Nama Ibu Kandung :
No Rekening :

Untuk selanjutnya disebut pihak pemberi kuasa, memberikan kuasa kepada:

Nama :
Alamat sesuai KTP :
No. KTP :
Pekerjaan :
No. Telp /HP :

Selanjutnya disebut penerima kuasa, untuk melakukan pengurusan ATM/KKS hilang

dengan nomer rekening …………………… dan nomer KKS ………………………

Segala akibat yang muncul atas permohonan pembuatan ATM/KKS ini menjadi
tanggungjawab saya sepenuhnya dengan membebaskan PT. Bank Negara Indonesia
(Persero) Tbk dari segala tuntutan atau gugatan yang timbul dikemudian hari.

Karanganyar, 2022

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

(________________) (_________________)
 Surat Kuasa Permohonan Buka Pin Terblokir

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Alamat sesuai KTP :
No. KTP :
No Rekening :
No Kartu :

Untuk selanjutnya disebut pihak pemberi kuasa, memberikan kuasa kepada:

Nama :
Alamat sesuai KTP :
No. KTP :
Pekerjaan :
No. Telp /HP :

Selanjutnya disebut penerima kuasa, untuk melakukan reset/release pin ATM dengan
nomer rekening :.......................... dan nomer kartu .....................................

Segala akibat yang muncul atas permohonan reset/release pin ATM ini menjadi
tanggungjawab sayas epenuhnya dengan membebaskan PT. Bank Negara Indonesia
(Persero) Tbk dari segala tuntutan atau gugatan yang timbul dikemudian hari.

Karanganyar,......................... 2021

Penerima Kuasa

Pemberi Kuasa

(________________) (______________________)