SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat / Tgl. Lahir :
No. KTP / SIM :
No Telepon / HP :
Alamat :
untuk selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa.

Bersama dengan surat ini, Saya memberikan kuasa kepada :

Nama :
Tempat / Tgl. Lahir :
No. KTP / SIM :
No Telepon / HP :
Alamat :
untuk selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.
Dengan ini saya selaku Pemberi kuasa memberikan kuasa kepada ……….. saya selaku
Peneriam kuasa yang bernama ….. agar dapat menggunakan no mor rekening bank saya untuk
keperluan tranfer pembayaran gaji dengan data – data sebagai berikut :

No Rekening :
Atas Nama :
Nama Bank :
Dengan alasan penerika kuasa tidak memiliki rekening bank sendiri. Hal - hal dan segala akibat
yang disebabka suart kuasa ini adalah tanggung jawab sepenuhnya dari pemberi kuasa.

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh tanpa ada paksaan dari pihak
manapun

Cilegon,
Pemerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai 10.000

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)