SURAT PERNYATAAN

PERMINTAAN PENGEMBALIAN DANA SALAH TRANSFER/ TOP UP

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

NIK :

Nomor HP akun OVO :

Alamat :
_
Nomor ID OVO :

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya:

1. Bahwa benar saya telah melakukan kesalahan transaksi transfer pada :
Tanggal :
Nominal :
Nomor Akun OVO/ Rekening sumber dana :
Atas nama Akun OVO/ Rekening sumber dana :
Nomor Tujuan OVO/ Rekening yang seharusnya :
Nomor Tujuan OVO/ Rekening yang salah :
2. Bahwa benar saya mengajukan proses permintaan pengembalian dana melalui PT Visionet Internasional
(“Perusahaan”) pada tanggal melalui saluran .
3. Bahwa saya memberikan persetujuan dan kewenangan kepada Perusahaan untuk membantu
menindaklanjuti permintaan saya tanpa ada batas waktu penyelesaian mengingat diperlukan koordinasi kepada
pihak ketiga selain OVO, baik penerima dana maupun bank lain.
4. Bahwa saya bersedia untuk membebaskan Perusahaan dan bertanggung jawab jika di kemudian hari
terdapat tuntutan atau kerugian yang timbul akibat permintaan pengembalian dana ini.
5. Bahwa seluruh data, informasi dan/atau dokumen yang disampaikan oleh saya kepada Perusahaan adalah
data, informasi dan dokumen yang sebenar-benarnya dan sehubungan dengan hal tersebut membebaskan
Perusahaan dari segala risiko maupun tuntutan hukum yang mungkin timbul atas ketidakbenaran data, informasi
dan/atau dokumen yang disampaikan oleh saya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani maupun
rohani tanpa paksaan dan/atau tekanan dari pihak manapun juga untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

,
Kota dan Tanggal Penandatanganan

Meterai Rp 10.000,-

( )
Nama lengkap pemohon sesuai KTP

[*] Dalam rangka Pengguna OVO tidak memungkinkan untuk datang langsung ke Kantor Pusat OVO, mohon untuk mengirimkan
kembali Surat Pernyataan ini, ditandatangani diatas materai Rp 6.000 dan dikirimkan ke OVO segera.