SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIK :

Nomor rekening BRI atas nama :

Alamat :

Dengan ini saya /kami menyampaikan permohonan kepada saudara agar membantu

melakukan blokir dana saudara ke rekening BRI saya / kami nomor ………………..

dengan nominal Rp. 75.000.000.000,- ( Tujuh Puluh Lima Miliar Rupiah ) untuk jangka 1
( satu ) bulan.

Tujuan pemblokiran dana tersebut hanya untuk slow up/ untuk performance saja. Dimana
saya /kami tidak akan melakukan klaim atas dana blokir tersebut.

Saya /kami mengerti untuk dana blokir tersebut hanya bisa di cek lewat ATM atau lewat
BRIMO. Apabila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan ,maka saya / kami memahami dana
terblokir tersebut saat itu juga akan di buka atau di normalkan kembali.

Segala konsekuensi atas penyalahgunakan dana blokir tersebut adalah tanggung jawab
saya /kami dan saya /kami tidak akan melibatkan pihak manapun.

Demikian surat permohonan /pernyataan ini saya / kami buat dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani, tanpa paksaan dari pihak manapun.

Jakarta,