SURAT PERNYATAAN NIKAH SIRI

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat / Tgl Lahir :
Agama :
Status :
Pekerjaan :
Alamat :

Menyatakan
Nama :
Tempat / Tgl Lahir :
Status :
Pekerjaan :
Alamat :

Adalah istri sah saya yang telah saya nikahi Secara sah menurut hukun dan Syari’ah agama
islam pada Tanggal, ………………………….. dengan keadaan sadar dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun

Demikianlah SUrat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan jika di kemudian
hari terdapat hal-hal yang tidak di inginkan, maka saya berseda di proses, secara hukum,
menurut undang-undang yang berlaku serta tidak akan melibatkan pihak manapun.