SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Maka dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnnya, bahwa :
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Adalah benar istri sah saya yang telah saya nikahi secara sah menurut hukum agama serta syariat
agama Islam pada hari Sabtu tanggal, 13 Mei 2023 pukul 21.00 di Kelurahan Ambekairi,
Kecamatan Unaaha, Kabupaten Konawe dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
Demikian surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan digunakan sebagaimana mestinya.
Bilamana dikemudian hari terjadi hal-hal yang tidak benar dan tidak diinginkan maka, saya
bersedia untuk diproses secara hukum menurut undang-undang yang berlaku dan tidak akan
melibatkan pihak manapun.
Ambekairi, Sabtu, 13 Mei 2023
Yang membuat pernyataan
Risal Ramli Besse Nur
(Suami) (Istri)
Saksi-Saksi

Muh. Alfian Sukron, S.Pd.,CDT Muh. Ramli HAG H. Haris Setiawan

Mengetahui Keluarga Kedua Mempelai