SURAT PERNYATAAN PINDAH AGAMA

Saya yang membuat pernyataan di bawah ini :

Nama : Risma Wahyu Sapna Devie
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 22 - 11 - 1997
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Rawa Sengon blok E RT.005/RW.022

Dengan ini saya menyatakan bahwa, sejak Saya membuat dan menandatangani
surat pernyataan ini atas keinginan diri sendiri menyatakan untuk berpindah
kepercayaan/agama (keyakinan) saya, dari kepercayaan/agama terdahulu saya
“islam” pindah kepercayaan/agama (keyakinan) baru saya, yakni “Kristen”. Maka
dengan ini saya telah resmi menjadi pemeluk kepercayaan/agama (keyakinan) saya
yang saat ini yaitu Agama Kristen.

Demikian Surat Pernyataan Pindah Agama ini saya buat dan disetujui oleh
orang tua saya juga, diharapkan para saksi atas dasar keinginan diri sendiri tanpa
ada unsur keterpaksaan, tekanan dari pihak manapun juga serta dalam
keadaansehat dan sadar tak kurang suatu apapun juga.

Menyetujui Kedua Orang Tua Kandung Jakarta, 10 April 2023

Ayah Kandung Ibu Kandung Yang membuat Peryataan

Murwantoro Kris Anselit Indayani Risma Wahyu Sapna Devie