SURAT PERNYATAAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan Sekarang :
Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa Saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan
agama yang saya anut, yaitu Islam

Surat pernyataan ini saya buat dalam rangka memenuhi persyaratan Pencalonan Kepala Daerah/Wakil Kepala
Daerah Kota Metro Periode 2020 – 2025 melalui Dewan Pimpinan Cabang Daerah Partai Amanat Nasional (PAN)
Kota Metro.

Demikianlah Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada ancaman, tekanan, paksaan
dari pihak, orang atau institusi manapun juga serta dalam keadaan sehat jasmani dan rohani.

Dibuat di :
Pada Tanggal :
Yang Membuat Pernyataan,