Yang bertanda tangan dibawah ini, selaku penghulu nikah menyatakan bahwa hari ini :
Telah dilangsung / di laksanakan akad nikah secara sariat islam, sesuai tuntunan Rasulullah,
untuk membina rumah tangga yang halal, Sakinah, mawadah, warohmah sebagai suami istri
sebagai
Seorang laki-laki
Nama :
Anak/bin :
Kelahiran :
Agama :
Tempat Tinggal :
Pekerjaan :
Dengan seorang perempuan
Nama :
Anak/bin :
Kelahiran :
Agama :
Tempat Tinggal :
Pekerjaan :
Demikianlah surat pernyataan ini di buat sebagai pedoman dan tanda bukti tertulis
bahwasanya : Kedua pasangan ini telah melangsungkan / melaksanakan akad nikah secara
sariat islam guna untuk menjaga hal-hal yang tak di inginkan di kemudian hari.
Surat pernyataan ini di buat atas dasar kesadaran kedua belah pihak tanpa paksaan pihak lain.
Kedua Mempelai Penghulu Nikah
Laki-laki - Perempuan