SURAT PERNYATAAN

BERTAKWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

.
1. Nama :
2. Umur :
3. Tempat Tanggal Lahir :
4. Agama :
5. Status :
6. Jenis Kelamin :
7. Pendidikan :
8. Pekerjaan :
9. Alamat/ tempat :
tinggal

dengan ini menyatakan bahwa saya bertakwa kepada Tuhan Yang Maha
Esa.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila

ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Sukamaju , ………………..2021

Yang Menyatakan

( …………………. )
 SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA,
UUD TAHUN 1945, MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN
NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINEKA TUNGGL
IKA.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

.
1. Nama :
2. Umur :
3. Tempat Tanggal Lahir :
4. Agama :
5. Status :
6. Jenis Kelamin :
7. Pendidikan :
8. Pekerjaan :
9. Alamat/ tempat :
tinggal

dengan ini menyatakan bahwa saya memegang teguh dan mengamalkan

Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indoensia Tahun 1945,
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik
Indoensia dan Bhineka Tunggal Ika,

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila

ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Sukamaju , ………………….
2021

Yang Menyatakan

( ………………… )
 SURAT PERNYATAAN SIAP MENERIMA DAN MENGAKUI
HASIL SELEKSI PENGANGKATAN PERANGKAT DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
2. Umur :
3. Tempat Tanggal Lahir :
4. Agama :
5. Status :
6. Jenis Kelamin :
7. Pendidikan :
8. Pekerjaan :
9. Alamat/ tempat :
tinggal

.
dengan ini menyatakan siap menerima dan mengakui hasil seleksi
pengangkatan Perangkat Desa dengan sadar dan penuh tanggung jawab.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila

ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Sukamaju , …………….. 2021

Yang Menyatakan

( …………………. )
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI SEBAGAI KARYAWAN
BUMN/BUMD/SWASTA/HONORER/KEGIATAN YANG TERIKAT DENGAN
INSTANSI PEMERINTAH MAUPUN SWASTA
APABILA TERPILIH MENJADI PERANGKAT DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
2. Umur :
3. Tempat Tanggal Lahir :
4. Agama :
5. Status :
6. Jenis Kelamin :
7. Pendidikan :
8. Pekerjaan :
9. Alamat/ tempat :
tinggal

dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mengundurkan diri dari

jabatan ……………………………………………………….. apa bila terpilih
menjadi Perangkat Desa.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila

ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Sukamaju , ………………….. 2021

Yang Menyatakan

( ………………… )
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA BERTEMPAT TINGGAL DI DESA SUKAMAJU KECAMATAN
AIR PERIUKAN KABUPATEN SELUMA PROVINSI BENGKULU
APABILA TERPILIH MENJADI PERANGKAT DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
2. Umur :
3. Tempat Tanggal Lahir :
4. Agama :
5. Status :
6. Jenis Kelamin :
7. Pendidikan :
8. Pekerjaan :
9. Alamat/ tempat :
tinggal

dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia bertempat tinggal di desa

Sukamaju Kecamatan Air Periukan Kabupaten Seluma Provinsi Bengkulu
apa bila terpilih menjadi Perangkat Desa.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila

ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Sukamaju , ………………….. 2021

Yang Menyatakan

( ……………………. )