……..……….., …… ……….

2022

Hal : Permohonan Pendaftaran Bakal Kepada :

Calon Perangkat Desa Ngujo Yth. Ketua Tim Pengisian Perangkat
Desa ............
di
............
\
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ABD MUIZ FATHONI
Tempat /Tanggal Lahir : Bojonegoro,
Agama : Islam
Jenis Kelamin : laki - Laki
Pekerjaan :
Alamat : Dusun Kedungkeris RT 013 RW 003 Desa
Ngujo Kecamatan Kalitidu Kabupaten
Bojonegoro.
Sehubungan dengan diadakannya pelaksanaan pengisian lowongan
Perangkat Desa Ngujo Kecamatan Kalitidu tahun 2022, dengan ini saya
mengajukan Permohonan untuk menjadi Bakal Calon Perangkat Desa
Ngujo yaitu sebagai ....... . . . . . .. (sebutkan jabatan yang diminta).
Sebagai bahan pertimbangan berikut ini kami lampirkan :
1. Daftar Riwayat Hidup bermaterai Rp. 10.000 ;
2. Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa bermaterai
Rp. 10.000 ;
3. Surat Pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila,
melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945 memelihara Dan mempertahankan keutuhan Negara
Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika, di atas kertas
bermaterai Rp. 10.000 ;
4. Fotocopy Ijazah diLegalisir pejabat instansi yang berwenang ;
5. Foto copy Akte Kelahiran atau Surat keterangan yang sah lainnya,
sebagai bukti telah berusia minimal 20 (dua puluh) tahun dan tidak
lebih berusia 42 (empat puluh dua) tahun, dilegalisir pejabat instansi
yang berwenang ;
6. Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari Kepolisian Resort ;
7. Surat pernyataan tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara
dengan hukuman badan atau hukuman percobaan bermaterai Rp.
10.000 ;
8. Surat keterangan tidak sedang berstatus tersangka atau terdakwa
karena tindak pidana kejahatan kesengajaan yang diancam dengan
pidana penjara, yang dikeluarkan oleh Pengadilan ;
9. Surat keterangan tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan
putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap,
yang dikeluarkan oleh Pengadilan ;
10. Surat keterangan tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap
karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara
5 (lima) tahun atau lebih, kecuali 2 (dua) tahun setelah selesai
menjalani pidana penjara dan mengumumkan secara jujur dan terbuka
kepada publik bahwa yang bersangkutan pernah dipidana serta bukan
sebagai pelaku kejahatan berulang-ulang, yang dikeluarkan oleh
Pengadilan ;
11. Surat Keterangan berbadan sehat dari Dokter Pemerintah ;
12. Surat pernyataan sanggup bertempat tinggal di wilayah Desa ............
selama menjabat . . . . . . . . . . . . ., bermaterai Rp. 10.000 ;
13. Pas Photo Berwarna Ukuran 4 X 6 Sebanyak 4( empat ) Lembar.
14. Foto copy piagam Komputer yg di ligalisir
 Demikian untuk menjadikan maklum, dan atas terkabulnya
permohonan ini saya sampaikan terima kasih.

Hormat kami,

Materai
.................................
10.000

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama Lengkap : ABD MUIZ FATHONI

2. Tempat / Tanggal Lahir : Bojonegoro, 15, Agustus 2001

3. Jenis Kelamin : laki laki

4. Agama : Islam

5. Status Perkawinan : Belum Kawin

6. Nama Istri/Suami : -

7. Tempat Tanggal Lahir : -

8. Nama Anak : 1. Nama :-

Tempat Tanggal Lahir : -
2. Nama :-
Tempat Tanggal Lahir : -
3. Nama :-
Tempat Tanggal Lahir : -
4. Nama :-
Tempat Tanggal Lahir : -
5. Nama :-
Tempat Tanggal Lahir : -
9. Alamat Rumah : Dusun Kedungkeris RT 013 RW 003 Desa Ngujo
Kecamatan Kalitidu Kabupaten Bojonegoro.
10. Pendidikan : 1. Sekolah Dasar Lulus Tahun :
2013
2. SLTP Lulus Tahun :
2016
3. SLTA Lulus Tahun :
2019
4. Perguruan Tinggi Lulus Tahun : -

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Mengetahui : Bojonegoro,………………… 2022

KEPALA DESA .........
YANG MEMBUAT

Materai
10.000

…………………….
.........
 SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ABD MUIZ FATHONI
Tempat / Tanggal Lahir : Bojonegoro, 15 Agustus 2001
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum kawin
Pekerjaan : -
Alamat : Dusun Kedungkeris RT 013 RW 003 Desa Ngujo Kalitidu
Kabupaten Bojonegoro.

Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah Insan yang Bertaqwa Kepada
Tuhan Yang Maha Esa.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bojonegoro, …. …………… 2022

Mengetahui : YANG MEMBUAT PERNYATAAN

KEPALA DESA .........

Materai
6.000

………………………..
.........
 SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, MELAKSANAKAN
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, SERTA
MEMELIHARA DAN MEMPERTAHANKAN KEUTUHAN NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ABD MUIZ FATHONI
Tempat / Tanggal Lahir : Bojonegoro, 15 Agustus 2001
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum kawin
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan :
Alamat : Dusun Kedungkeris RT 013 RW 003 Desa Ngujo
Kecamatan Kalitidu Kabupaten Bojonegoro.

Dengan ini menyatakan bahwa saya memegang teguh dan mengamalkan

Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, serta memelihara dan mempertahankan keutuhan Negara Kesatuan Republik
Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Bojonegoro,………………….. 2022

Mengetahui : YANG MEMBUAT PERNYATAAN

KEPALA DESA .........

Materai
6.000

………………………………..
.........
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KALITIDU
KABUPATEN BOJONEGORO
DESA………………………..

SURAT KETERANGAN USIA

Nomor : 475/…… / 35.22..………. /……../2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Ngujo Kecamatan Kalitidu
Kabupaten Bojonegoro dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ABD MUIZ FATHONI
Tempat / Tanggal Lahir : Bojonegoro, 15 Agustus 2001
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan :
Alamat : Dk.Kedungkeris Ngujo Kalitidu Bojonegoro
Keterangan : Sesuai dengan Akte Kelahiran / identitas lain yang dimiliki
dapat dipertanggungjawabkan yang bersangkutan telah
berusia : 21 (15 agustus 2001 ) Tahun.
Demikian surat Keterangan ini dibuat untuk menjadikan periksa.

Bojonegoro ,……………………2022

Mengetahui :
KEPALA DESA .........

.........
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN PIDANA PENJARA
DENGAN HUKUMAN BADAN ATAU HUKUMAN PERCOBAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : .ABD MUIZ FATHOI
Tempat / Tanggal Lahir : .Bojonegoro, 15 Agustus 2001
Jenis Kelamin : .Laki - Laki
Agama : .Islam
Status Perkawinan : .Belum Kawin
Pekerjaan : .
Alamat : . Dk.Kedungkeris Ngujo Kalitidu Bojonegoro
Dengan ini saya menyatakan tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara
dengan hukuman badan atau hukuman percobaan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bojonegoro, ………………….2022

Mengetahui : YANG MEMBUAT PERNYATAAN

KEPALA DESA .........

Materai
10.000

…………………
…………………
 SURAT PERNYATAAN
SANGGUP BERTEMPAT TINGGAL DI WILAYAH DESA .........
SELAMA MENJABAT SEBAGAI …………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ABD MUIZ FATHONI
Tempat / Tanggal Lahir : Bojonegoro, 15 Agustus 2001
Jenis Kelamin : Laki Laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan :
Alamat : Dusun Kedungkeris RT 013 RW 003 Desa Ngujo
Kecamatan Kalitidu Kabupaten Bojonegoro

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup bertempat tinggal di Desa Ngujo
Kecamatan Kalitidu setelah dilantik sebagai Kaur Perencanaan

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Bojonegoro,..…………………..2022

Mengetahui : YANG MEMBUAT PERNYATAAN

KEPALA DESA .........

Materai
10.000

……………………..
.........