SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr.Mariana Najwa Julia Shafira

Tempat/Tangggal Lahir : Sorong ,13-07-1986

Agama : Islam

Alamat : komplek Villa Tangerang Regency blok A,no 10 Rt 004/012 Gebang

Raya,Periuk,Tangerang Banten

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa hingga surat ini di keluarkan saya
melakukannya secara sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun untuk melakukan pernikahan
secara resmi di Kantor Urusan Agama Pondok Gede Bekasi.

Saya bertanggung jawab penuh bahwa tidak akan ada tuntutan apapun dr KELUARGA BESAR
saya ke Kantor Urusan Agama,apabila di kemudian hari nanti ada tuntutan dari pihak KELUARGA
BESAR saya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Jakarta,

(Dr.Mariana Najwa Julia Shafira)