SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MEMILIKI ANAK KANDUNG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : CHRISTY
Tempat/tgl lahir : Jakarta , 29-12-1994
Agama : Kristen
Pekerjaan : Dokter
Alamat : Jl. Dewi Sartika No. 5 RT.004 RW.002 Kelurahan
Cipayung Kecamatan Ciputat Kota Tangerang
Selatan
No E-KTP : 3674046912940003

Dengan ini menyatakan bahwa saya belum pernah memiliki anak dan tidak akan
menikah selama dalam pendidikan SIPSS sampai dengan waktu yang dipersyaratkan
menurut ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk
memenuhi persyaratan SIPSS

Mengetahui Cipayung, 23 Januari 2023

Orangtua/Wali yang menyatakan

YULIANTA CHRISTY

Mengetahui
An.LURAH CIPAYUNG
Kasi Kesejahteraan Sosial

HADIANTI DELIANA,S.IP,M.Si
NIP: 19880607 200701 2 002